Hvad er sundhedsvedligeholdelsesorganisationer?
Sundhedsvedligeholdelsesorganisationer er store grupper af forsikringsselskaber, der leverer en bestemt type sygesikringsdækning. Sådanne virksomheder blev designet med principper for omkostningsindeslutning og omkostningsbesparelser i tankerne. En person kan få en sundhedsforsikring gennem en HMO enten privat, gennem en arbejdsgiversubsidieret plan eller gennem en statssubsidieret plan som Medicaid.
Begrænsninger oprettes af sundhedsvedligeholdelsesorganisationer vedrørende de typer medicinsk behandling, en person kan få, for at begrænse omkostningerne til sundhedsydelser, der udbetales. For eksempel kræver en HMO generelt en dækket person til at gå til en læge, der er i dets netværk. Dette betyder, at lægen er en del af en aftale med HMO, samarbejder med organisationen og generelt har aftalt at opkræve lavere satser eller på anden måde give en vis indrømmelse eller fordel for den sundhedsvedligeholdelsesorganisation, der holder omkostningerne lavere.
Andre begrænsninger gælder generelt for en forbruger, der opnår forsikring gennem sundhedsvedligeholdelsesorganisationer. F.eks. Skal en forsikret normalt få en henvisning til en specialist, før han kan gå til en sådan læge, medmindre den forsikrede selv ønsker at betale sine omkostninger. Henvisningen kan opnås ved konsultation med en primærplejelæge i netværket. Patienten henvises normalt til en specialist i netværk.
Organisationer for sundhedsvedligeholdelse administrerer også andre aspekter af pleje, udover at der er regler for lægebesøg. Læger og patienter skal generelt indhente godkendelse for visse typer behandling eller medicinsk behandling. Organisationer til sundhedsvedligeholdelse har deres egne læger på personalet, der gennemgår krav og behandlingsanbefalinger for at afgøre, om forsikringsselskabet vil dække sådanne behandlingsmetoder.
Forsikringsselskabets ledelse af sundhedsvæsenet er i det væsentlige det centrale aspekt af, hvad en HMO er. I stedet for at en læge og en patient selv beslutter om pleje, spiller sundhedsvedligeholdelsesorganisationen en rolle i at træffe behandlingsbeslutninger med øje for omkostningerne. Sådanne forsikringsselskaber koster generelt mindre end point-of-service (POS) forsikring på grund af omkostningsindeslutningsindsatsen indbygget i HMO.
HMO'er omtales ofte som administrerede plejeorganisationer på grund af deres engagement i at kontrollere aspekter af pleje. Dette engagement i en patients behandling har fået HMOs kritik fra nogle kommentatorer og læger. Det er imidlertid en populær metode til at tilbyde forsikring til kunder. Faktisk har regeringen i nogle stater underleveret Medicaid- eller Medicare-forsikring til HMO'er, der leverer forsikringsdækning til patienter, og som administrerer plejen af disse personer for at sænke omkostningerne ved den statsfinansierede forsikringsdækning.