Wat zijn organisaties voor gezondheidsonderhoud?

Organisaties voor gezondheidsonderhoud zijn grote groepen verzekeringsmaatschappijen die een specifiek soort ziektekostenverzekering bieden. Dergelijke bedrijven zijn ontworpen met het oog op kostenbeheersing en kostenbesparingen. Een persoon kan een ziektekostenverzekering afsluiten via een HMO, hetzij privé, via een door de werkgever gesubsidieerd plan of via een door de overheid gesubsidieerd plan zoals Medicaid.

Beperkingen worden gecreëerd door organisaties voor gezondheidsonderhoud met betrekking tot de soorten medische zorg die een persoon kan verkrijgen, om de kosten van uitbetaalde gezondheidszorg te beperken. Een HMO vereist bijvoorbeeld meestal dat een gedekte persoon naar een arts gaat die in zijn netwerk zit. Dit betekent dat de arts deel uitmaakt van een overeenkomst met de HMO, samenwerkt met de organisatie en in het algemeen is overeengekomen lagere tarieven in rekening te brengen of anderszins een concessie of voordeel te verlenen aan de organisatie voor gezondheidsonderhoud die de kosten lager houdt.

Andere beperkingen zijn in het algemeen van toepassing op een consument die een verzekering afsluit via organisaties voor gezondheidsonderhoud. Een verzekerde moet bijvoorbeeld meestal een verwijzing naar een specialist krijgen voordat hij naar een dergelijke arts kan gaan, tenzij de verzekerde zelf zijn kosten wil betalen. De verwijzing kan worden verkregen via overleg met een huisarts in de eerstelijnszorg. De patiënt wordt meestal doorverwezen naar een netwerkspecialist.

Organisaties voor gezondheidsonderhoud beheren ook andere aspecten van de zorg, naast het plaatsen van regels met betrekking tot doktersbezoeken. Artsen en patiënten moeten over het algemeen goedkeuring krijgen voor bepaalde soorten behandelingen of medische zorg. Organisaties voor gezondheidsonderhoud hebben hun eigen artsen in dienst die claims en behandelingsaanbevelingen beoordelen om te bepalen of de verzekeringsmaatschappij dergelijke behandelmethoden zal dekken.

Het beheer door de verzekeringsmaatschappij van de gezondheidszorg is in wezen het belangrijkste aspect van wat een HMO is. In plaats van dat arts en patiënt zelf over de zorg beslissen, speelt de organisatie voor gezondheidsonderhoud een rol bij het nemen van behandelbeslissingen, met het oog op kosten. Dergelijke verzekeringsmaatschappijen kosten over het algemeen minder dan point-of-service (POS) -verzekeringen vanwege de kostenbeheersing die in de HMO is ingebouwd.

HMO's worden vaak aangeduid als beheerde zorgorganisaties vanwege hun betrokkenheid bij het beheersen van aspecten van de zorg. Deze betrokkenheid bij de behandeling van een patiënt heeft HMO's kritiek verdiend door sommige commentatoren en artsen. Het is echter een populaire methode om klanten verzekeringen aan te bieden. In sommige staten heeft de overheid zelfs een Medicaid- of Medicare-verzekering uitbesteed aan HMO's, die patiënten dekking bieden en de zorg voor deze personen beheren om de kosten van de door de overheid gefinancierde verzekeringsdekking te verlagen.