Que sont les organisations de maintenance de la santé?
Les organisations de maintien de la santé sont de grands groupes de compagnies d’assurance qui fournissent un type spécifique de couverture d’assurance maladie. Ces entreprises ont été conçues en tenant compte des principes de limitation des coûts et de réduction des coûts. Une personne peut souscrire une assurance maladie auprès d’une HMO, soit à titre privé, soit au moyen d’un régime subventionné par l’employeur, soit au moyen d’un régime subventionné par le gouvernement, tel que Medicaid.
Les organismes de maintenance sanitaire créent des limitations concernant les types de soins médicaux qu'une personne peut obtenir, afin de limiter les coûts des soins de santé payés. Par exemple, une HMO exige généralement qu'une personne couverte aille chez un médecin qui fait partie de son réseau. Cela signifie que le médecin fait partie d'un accord avec la HMO, collabore avec l'organisation et a généralement accepté de facturer des taux inférieurs ou de fournir de quelque autre manière une concession ou un avantage à l'organisation de maintien de la santé qui réduit les coûts.
D'autres restrictions s'appliquent généralement au consommateur qui souscrit une assurance auprès d'un organisme de maintenance sanitaire. Par exemple, un assuré doit généralement être référé à un spécialiste avant de pouvoir se rendre chez un tel médecin, à moins que l’assuré ne veuille payer lui-même les frais. La référence peut être obtenue par la consultation d'un médecin de soins primaires du réseau. Le patient sera généralement dirigé vers un spécialiste du réseau.
Les organisations d’entretien de la santé gèrent également d’autres aspects des soins, en plus de fixer des règles concernant les visites chez le médecin. Les médecins et les patients doivent généralement obtenir l’approbation de certains types de traitement ou de soins médicaux. Les organisations de maintenance sanitaire ont leurs propres médecins parmi leur personnel qui examinent les demandes de remboursement et les recommandations de traitement afin de déterminer si la compagnie d’assurance couvrira ces méthodes de traitement.
La gestion des soins de santé par la compagnie d’assurance est essentiellement l’aspect essentiel de ce qu’est une HMO. Au lieu que le médecin et le patient décident eux-mêmes des soins, l’organisation de maintien de la santé joue un rôle décisif dans la prise des décisions de traitement, en veillant à réduire les coûts. Ces compagnies d’assurance coûtent généralement moins cher que l’assurance point de service (PDV), en raison des efforts de maîtrise des coûts intégrés à la HMO.
Les HMO sont souvent qualifiées d'organisations de soins gérés en raison de leur implication dans le contrôle des aspects des soins. Cette implication dans le traitement d'un patient a suscité les critiques de certains commentateurs et médecins. Il s’agit toutefois d’une méthode répandue d’assurance aux clients. En fait, dans certains États, le gouvernement a sous-traité une assurance Medicaid ou Medicare à des HMO, qui fournissent une couverture d'assurance aux patients et gèrent les soins de ces personnes afin de réduire les coûts de la couverture d'assurance financée par le gouvernement.