Hva er helsevedlikeholdsorganisasjoner?

Helsevedlikeholdsorganisasjoner er store grupper forsikringsselskaper som gir en spesifikk type helseforsikringsdekning. Slike selskaper ble designet med prinsipper for kostnadsinneslutning og kostnadsbesparelser i tankene. En person kan få helseforsikring gjennom en HMO enten privat, gjennom en arbeidsgiver-subsidiert plan, eller gjennom en statlig subsidiert plan som Medicaid.

Begrensninger skapes av helseinstitusjonsorganisasjoner angående hvilke typer medisinsk behandling en person kan få, for å begrense kostnadene for helsehjelp som blir utbetalt. For eksempel krever en HMO generelt en dekket person til å gå til en lege som er i nettverket. Dette betyr at legen er en del av en avtale med HMO, samarbeider med organisasjonen, og har generelt sagt ja til å kreve lavere priser eller på annen måte gi noen innrømmelse eller fordel for helseinstitusjonen som holder kostnadene lavere.

Andre begrensninger gjelder generelt for en forbruker som skaffer forsikring gjennom helseinstitusjonsorganisasjoner. For eksempel må en forsikret vanligvis få henvisning til en spesialist før han kan gå og se en slik lege, med mindre den forsikrede ønsker å betale sine kostnader selv. Henvisningen kan fås ved konsultasjon med en primærlege i nettverket. Pasienten vil vanligvis bli henvist til en spesialist i nettverk.

Helsevedlikeholdsorganisasjoner administrerer også andre aspekter ved omsorg, i tillegg til at de legger regler om legebesøk. Leger og pasienter må generelt innhente godkjenning for visse typer behandling eller medisinsk behandling. Helsepersonellorganisasjoner har egne leger på personalet som gjennomgår krav og behandlingsanbefalinger for å avgjøre om forsikringsselskapet vil dekke slike behandlingsmetoder.

Ledelsen av forsikringsselskapet i helsevesenet er egentlig det viktigste aspektet av hva en HMO er. I stedet for at lege og pasient selv skal bestemme seg for omsorg, spiller helseopprettholdelsesorganisasjonen en rolle i å ta beslutninger om behandling, med øye for kostnadene. Slike forsikringsselskaper koster generelt mindre enn serviceforsikring (POS) på grunn av kostnadsinneslutningsarbeidet som er innebygd i HMO.

HMO er ofte referert til som administrerte omsorgsorganisasjoner på grunn av deres engasjement i å kontrollere aspekter ved omsorg. Dette engasjementet i pasientens behandling har gitt HMOs kritikk av noen kommentatorer og leger. Det er imidlertid en populær metode for å tilby forsikring til kunder. Faktisk har regjeringen i noen stater underleverandør Medicaid eller Medicare forsikring til HMOs, som gir forsikringsdekning til pasienter og som administrerer pleien av disse personene for å senke kostnadene for den statlige finansierte forsikringsdekningen.