Co to są organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia?
Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia to duże grupy towarzystw ubezpieczeniowych, które zapewniają określony rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego. Takie firmy zostały zaprojektowane z uwzględnieniem zasad ograniczania kosztów i oszczędności kosztów. Osoba może uzyskać ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem HMO prywatnie, w ramach planu dotowanego przez pracodawcę lub w ramach planu dotowanego przez rząd, takiego jak Medicaid.
Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia tworzą ograniczenia w zakresie rodzajów opieki medycznej, jaką dana osoba może uzyskać, aby ograniczyć koszty opieki zdrowotnej, które są wypłacane. Na przykład HMO zazwyczaj wymaga, aby osoba objęta ubezpieczeniem udała się do lekarza znajdującego się w jego sieci. Oznacza to, że lekarz jest częścią umowy z HMO, współpracuje z organizacją i ogólnie zgodził się na naliczanie niższych stawek lub w inny sposób udzielać ulg lub korzyści organizacji zajmującej się utrzymaniem zdrowia, która obniża koszty.
Inne ograniczenia zasadniczo dotyczą konsumenta, który uzyskuje ubezpieczenie za pośrednictwem organizacji zajmujących się utrzymaniem zdrowia. Na przykład ubezpieczony zwykle musi uzyskać skierowanie do specjalisty, zanim będzie mógł udać się do takiego lekarza, chyba że ubezpieczony sam chce pokryć swoje koszty. Skierowanie można uzyskać po konsultacji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej w sieci. Pacjent zwykle jest kierowany do specjalisty ds. Sieci.
Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia zarządzają również innymi aspektami opieki, oprócz ustanawiania przepisów dotyczących wizyt u lekarza. Lekarze i pacjenci zazwyczaj muszą uzyskać zgodę na określone rodzaje leczenia lub opieki medycznej. Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia zatrudniają własnych lekarzy, którzy dokonują przeglądu roszczeń i zaleceń dotyczących leczenia, aby ustalić, czy firma ubezpieczeniowa obejmie takie metody leczenia.
Zarządzanie przez firmę ubezpieczeniową opieką zdrowotną jest zasadniczo kluczowym aspektem tego, czym jest HMO. Zamiast lekarza i pacjenta, którzy sami decydują o opiece, organizacja opieki zdrowotnej odgrywa rolę w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia, zwracając uwagę na koszty. Takie firmy ubezpieczeniowe zazwyczaj kosztują mniej niż ubezpieczenia w punktach usług (POS), ze względu na wysiłki ograniczania kosztów wbudowane w HMO.
HMO są często nazywane organizacjami opieki zarządzanej ze względu na ich zaangażowanie w kontrolowanie aspektów opieki. To zaangażowanie w leczenie pacjenta wzbudziło krytykę HMO przez niektórych komentatorów i lekarzy. Jest to jednak popularna metoda oferowania ubezpieczenia klientom. W rzeczywistości w niektórych stanach rząd zlecił podwykonawstwo ubezpieczenia Medicaid lub Medicare HMO, które zapewniają ochronę ubezpieczeniową pacjentom i zarządzają opieką nad tymi osobami w celu obniżenia kosztów ubezpieczenia ubezpieczeniowego finansowanego przez rząd.