O que são organizações de manutenção da saúde?
As organizações de manutenção da saúde são grandes grupos de companhias de seguros que fornecem um tipo específico de cobertura de seguro de saúde. Essas empresas foram projetadas com os princípios de contenção de custos e economia de custos em mente. Uma pessoa pode obter seguro de saúde por meio de uma HMO, de maneira privada, por meio de um plano subsidiado pelo empregador ou por um plano subsidiado pelo governo, como o Medicaid.
As organizações de manutenção da saúde criam limitações quanto aos tipos de assistência médica que uma pessoa pode obter, para limitar os custos da assistência médica que são pagos. Por exemplo, uma HMO geralmente exige que uma pessoa coberta procure um médico que esteja em sua rede. Isso significa que o médico faz parte de um acordo com o plano de saúde, trabalha com a organização e geralmente concorda em cobrar taxas mais baixas ou de outra forma fornecer alguma concessão ou benefício à organização de manutenção da saúde que mantém os custos mais baixos.
Outras limitações geralmente se aplicam a um consumidor que obtém seguro através de organizações de manutenção da saúde. Por exemplo, um segurado geralmente deve obter um encaminhamento para um especialista antes de poder ir a um médico, a menos que o segurado queira pagar seus custos. O encaminhamento pode ser obtido através de consulta com um médico de cuidados primários em rede. O paciente geralmente será encaminhado para um especialista em rede.
As organizações de manutenção da saúde também gerenciam outros aspectos do atendimento, além de estabelecer regras em relação às consultas médicas. Médicos e pacientes geralmente precisam obter aprovação para certos tipos de tratamento ou assistência médica. As organizações de manutenção da saúde têm seus próprios médicos na equipe que revisam as reivindicações e as recomendações de tratamento para determinar se a companhia de seguros cobrirá esses métodos de tratamento.
A gestão pela companhia de seguros de assistência médica é essencialmente o aspecto principal do que é uma HMO. Em vez de um médico e um paciente decidirem por si mesmos, a organização de manutenção da saúde desempenha um papel na tomada de decisões de tratamento, visando o custo. Essas companhias de seguros geralmente custam menos que o seguro de ponto de serviço (POS), devido aos esforços de contenção de custos incorporados à HMO.
As HMOs são frequentemente chamadas de organizações de assistência gerenciada devido ao seu envolvimento com os aspectos de controle da assistência. Esse envolvimento com o tratamento de um paciente recebeu críticas de HMOs por alguns comentaristas e médicos. É, no entanto, um método popular de oferecer seguro aos clientes. De fato, em alguns estados, o governo subcontratou o seguro Medicaid ou Medicare para as HMOs, que fornecem cobertura de seguro aos pacientes e gerenciam o atendimento desses indivíduos para reduzir os custos da cobertura de seguro financiada pelo governo.