健康維持組織とは何ですか？

健康維持組織は、特定の種類の健康保険を提供する保険会社の大規模なグループです。 そのような企業は、コスト抑制とコスト削減の原則を念頭に置いて設計されました。 個人は、HMOを介して個人的に、雇用主が助成するプラン、またはメディケイドなどの政府が助成するプランのいずれかで健康保険を取得できます。

支払われる医療費を制限するために、人が取得できる医療の種類に関して制限が健康維持組織によって作成されます。 たとえば、HMOでは通常、対象の人がネットワーク内の医師に行く必要があります。 これは、医師がHMOとの合意の一部であり、組織と協力し、一般的に低料金を請求するか、またはコストを低く抑える健康維持組織に何らかの譲歩または利益を提供することに同意したことを意味します。

その他の制限は、通常、健康維持組織を通じて保険を取得する消費者に適用されます。 たとえば、被保険者が自分で費用を支払うことを希望しない限り、被保険者は通常、専門医への紹介を取得してから、そのような医師に診てもらう必要があります。 紹介は、ネットワーク内のプライマリケア医と相談することで取得できます。 患者は通常、ネットワークの専門家に紹介されます。

健康維持組織は、医師の診察に関する規則を定めることに加えて、ケアの他の側面も管理します。 一般に、医師と患者は、特定の種類の治療または医療の承認を取得する必要があります。 健康維持組織には、保険会社がそのような治療方法をカバーするかどうかを判断するために、請求と治療の推奨事項を確認するスタッフに自分の医師がいます。

保険会社によるヘルスケアの管理は、本質的にHMOの重要な側面です。 医師と患者が自分でケアを決定する代わりに、健康維持組織は、費用に目を向けて治療の決定を下す役割を果たします。 このような保険会社は、HMOに組み込まれたコスト抑制努力により、一般にPOS（Point of Service）保険よりも低コストです。

HMOは、ケアの管理面に関与しているため、マネージドケア組織と呼ばれることがよくあります。 患者の治療へのこの関与は、一部の解説者や医師からHMOの批判を受けています。 ただし、顧客に保険を提供する一般的な方法です。 実際、一部の州では、政府がメディケイドまたはメディケア保険をHMOに下請けしており、HMOは患者に保険を提供し、これらの個人のケアを管理して政府が出資する保険の費用を引き下げます。