¿Qué es una determinación de cobertura nacional?
En los Estados Unidos, una determinación de cobertura nacional (NCD) es un conjunto de pautas publicadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que define el nivel de cobertura que Medicare y Medicaid permitirán procedimientos médicos, servicios o suministros. El proceso de cobertura nacional de Medicare ocurre durante un período de nueve meses, con los servicios y procedimientos restringidos a artículos que se consideran médicamente necesarios y apropiados. Además de la investigación realizada por el propio CMS, el testimonio de expertos y la evidencia clínica de fuentes externas que son relevantes para los ítems en consideración son estudiadas por el Comité Asesor de Desarrollo de Evidencia y Cobertura de Medicare (MEDCAC) durante los primeros seis meses. Los últimos tres meses abarcan un período de 30 días para comentarios públicos y una sesión de planificación de 60 días para la implementación. CMS luego publica las pautas nacionales de determinación de cobertura, que son vinculantes para todos los proveedores y proveedores de Medicare.
La Ley de Medicamentos, Mejoramiento y Modernización de Medicare, promulgada por el Congreso de los Estados Unidos en 2003, cambió varios aspectos del proceso de determinación de cobertura nacional. Cada año, CMS debe emitir un informe que describa las determinaciones de cobertura nacional que completó durante el año anterior. Todas las solicitudes de NCD para artículos o servicios cubiertos que requieren ensayos clínicos o evaluaciones externas deben completarse dentro de los nueve meses posteriores a la solicitud. Para aquellos servicios que no requieren un análisis probatorio adicional, el proceso debe completarse dentro de los seis meses. CMS debe registrar todas las decisiones en su sitio web y solicitar comentarios y opinión públicas, que debe incluir en el informe final.
Una determinación de cobertura nacional no establece el monto en dólares que CMS pagará por un servicio o artículo, ni especifica un código para la facturación. Simplemente determina si y en qué medidaCMS proporcionará cobertura. Cuando un servicio, procedimiento o producto en particular no se aborda mediante una determinación de cobertura nacional, los contratistas individuales de Medicare pueden determinar la cobertura bajo una determinación de cobertura local (LCD), que solo se refiere a la región geográfica y la población de pacientes atendidas por ese contratista. Los LCD no son universalmente vinculantes para otros contratistas y proveedores.
Cualquier persona puede solicitar o solicitar una determinación de cobertura nacional para un procedimiento, servicio o artículo. CMS otorga su primera prioridad a los pacientes de Medicare y Medicaid, que ya están inscritos y elegibles para recibir servicios. Una junta de apelaciones del departamento existe para proporcionar una forma de apelar la decisión de CMS dentro de los 60 días posteriores a su decisión final. Tanto la Junta de Apelaciones del Departamento como el Comité Asesor de Cobertura de Medicare, que asesora a CMS sobre si ciertos servicios son razonables y médicamente necesarios, consisten en miembros seleccionados por su experiencia y capacitación en una amplia gama de TE.áreas cíclicas, médicas y científicas.