Was ist eine nationale Deckungsermittlung?
In den Vereinigten Staaten ist eine nationale Deckungsermittlung (National Coverage Determination, NCD) eine Reihe von Richtlinien, die von den Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) veröffentlicht wurden und die den Deckungsgrad festlegen, den Medicare und Medicaid für medizinische Verfahren, Dienstleistungen oder Lieferungen zulassen. Der Medicare National Coverage-Prozess erstreckt sich über einen Zeitraum von neun Monaten, wobei die Dienstleistungen und Verfahren auf Elemente beschränkt sind, die als medizinisch notwendig und angemessen erachtet werden. Zusätzlich zu den von CMS selbst durchgeführten Untersuchungen werden Expertenaussagen und klinische Beweise aus externen Quellen, die für die betreffenden Punkte relevant sind, vom Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee (MEDCAC) für die ersten sechs Monate untersucht. Die letzten drei Monate umfassen eine 30-tägige Frist für öffentliche Kommentare und eine 60-tägige Planungssitzung für die Umsetzung. Anschließend veröffentlicht CMS die nationalen Richtlinien zur Ermittlung der Deckung, die für alle Medicare-Anbieter und -Anbieter verbindlich sind.
Das Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act, das vom Kongress der Vereinigten Staaten im Jahr 2003 verabschiedet wurde, hat verschiedene Aspekte des nationalen Verfahrens zur Bestimmung des Versicherungsschutzes geändert. Jedes Jahr muss CMS einen Bericht herausgeben, in dem die im Vorjahr durchgeführten nationalen Erfassungsbestimmungen beschrieben sind. Alle NCD-Anträge auf versicherte Gegenstände oder Dienstleistungen, die klinische Prüfungen oder externe Bewertungen erfordern, müssen innerhalb von neun Monaten nach Antragstellung abgeschlossen werden. Für Dienstleistungen, die keine zusätzliche Beweisanalyse erfordern, muss der Prozess innerhalb von sechs Monaten abgeschlossen sein. Das CMS muss alle Entscheidungen auf seiner Website registrieren und öffentliche Kommentare und Meinungen einholen, die es in den Abschlussbericht aufnehmen muss.
Eine nationale Deckungsermittlung gibt weder den Dollarbetrag an, den CMS für eine Dienstleistung oder einen Artikel zahlt, noch gibt sie einen Code für die Abrechnung an. Es wird lediglich festgelegt, ob und inwieweit CMS eine Abdeckung bietet. Wenn für eine bestimmte Dienstleistung, ein bestimmtes Verfahren oder ein bestimmtes Produkt keine nationale Deckungsermittlung vorliegt, können die einzelnen Medicare-Vertragspartner die Deckung im Rahmen einer lokalen Deckungsermittlung (Local Coverage Determination, LCD) ermitteln, die sich nur auf die geografische Region und die von diesem Vertragspartner versorgte Patientenpopulation bezieht. LCDs sind für andere Auftragnehmer und Anbieter nicht allgemein verbindlich.
Jede Person kann eine nationale Deckungsermittlung für ein Verfahren, eine Dienstleistung oder einen Gegenstand beantragen oder beantragen. CMS legt seine erste Priorität auf Medicare- und Medicaid-Patienten, die bereits eingeschrieben sind und Anspruch auf Leistungen haben. Ein Department Appeals Board kann innerhalb von 60 Tagen nach seiner endgültigen Entscheidung Berufung gegen die CMS-Entscheidung einlegen. Sowohl das Department Appeals Board als auch das Medicare Coverage Advisory Committee, das CMS darüber berät, ob bestimmte Dienstleistungen angemessen und medizinisch notwendig sind, setzen sich aus Mitgliedern zusammen, die aufgrund ihres Fachwissens und ihrer Ausbildung in einer Vielzahl von technischen, medizinischen und wissenschaftlichen Bereichen ausgewählt wurden.