Hvad er en national dækningsbestemmelse?
I USA er en national dækningsbestemmelse (NCD) et sæt retningslinjer, der er offentliggjort af Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), der definerer det dækningsniveau, Medicare og Medicaid vil give mulighed for medicinske procedurer, tjenester eller forsyninger. Medicare National Coverage-processen finder sted over en ni-måneders periode, med tjenester og procedurer begrænset til genstande, der anses for medicinsk nødvendige og passende. Ud over den forskning, der er foretaget af CMS selv, undersøges ekspertbevis og klinisk bevis fra eksterne kilder, der er relevante for de betragtede punkter, af Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee (MEDCAC) i de første seks måneder. De sidste tre måneder omfatter en 30-dages periode for offentlige kommentarer og en 60-dages planlægningssession til implementering. CMS offentliggør derefter de nationale retningslinjer for dækningsbestemmelse, som er bindende for alle Medicare-udbydere og -udbydere.
Loven om receptpligtig medicin, forbedring og modernisering af Medicare, vedtaget af den amerikanske kongres i 2003, ændrede flere aspekter af den nationale dækningsbestemmelsesproces. Hvert år skal CMS udstede en rapport, der beskriver de nationale dækningsbestemmelser, som den gennemførte i løbet af det foregående år. Alle NCD-anmodninger om dækkede genstande eller tjenester, der kræver kliniske forsøg eller eksterne vurderinger, skal være afsluttet inden ni måneder efter anmodningen. For de tjenester, der ikke kræver yderligere bevisanalyse, skal processen være afsluttet inden for seks måneder. CMS skal registrere alle beslutninger på sit websted og anmode om offentlig kommentar og udtalelse, som det skal indeholde i den endelige rapport.
En national dækningsbestemmelse angiver ikke det dollarbeløb, som CMS skal betale for en tjeneste eller en vare, og den specificerer heller ikke en kode til fakturering. Det bestemmer blot, om og i hvilket omfang CMS vil give dækning. Når en bestemt tjeneste, procedure eller produkt ikke adresseres af en national dækningsbestemmelse, kan de enkelte Medicare-entreprenører bestemme dækning under en lokal dækningsbestemmelse (LCD), der kun vedrører den geografiske region og patientpopulation, der betjenes af den entreprenør. LCD'er er ikke universelt bindende for andre entreprenører og udbydere.
Enhver person kan ansøge om eller anmode om en national dækningsbestemmelse for en procedure, service eller vare. CMS prioriterer først og fremmest Medicare- og Medicaid-patienter, der allerede er tilmeldt og berettiget til at modtage tjenester. Der findes et afdelingsklagenævn, der giver mulighed for at appellere CMS-beslutningen inden for 60 dage efter dens endelige beslutning. Både Afdelings klageudvalg og Medicare Coverage Advisory Committee, som rådgiver CMS om, hvorvidt visse tjenester er rimelige og medicinsk nødvendige, består af medlemmer, der er valgt til deres ekspertise og uddannelse inden for en lang række tekniske, medicinske og videnskabelige områder.