Hva er en nasjonal bestemmelse om dekning?
I USA er en nasjonal dekningsbestemmelse (NCD) et sett med retningslinjer publisert av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) som definerer dekningsnivået som Medicare og Medicaid vil tillate for medisinske prosedyrer, tjenester eller forsyninger. Den nasjonale dekningsprosessen for Medicare skjer over en periode på ni måneder, med tjenestene og prosedyrene begrenset til elementer som anses medisinsk nødvendig og hensiktsmessig. I tillegg til forskningen utført av CMS selv, blir ekspertvitnesbyrd og kliniske bevis fra eksterne kilder som er relevante for de aktuelle varene, studert av Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee (MEDCAC) de første seks månedene. De tre siste månedene omfatter en 30-dagers periode for offentlige kommentarer og en 60-dagers planlegging for gjennomføring. CMS publiserer deretter de nasjonale retningslinjene for bestemmelse av dekning, som er bindende for alle Medicare-leverandører og leverandører.
Legemiddelloven, forbedring og moderniseringsloven, som ble vedtatt av den amerikanske kongressen i 2003, endret flere aspekter av den nasjonale dekningsbestemmelsesprosessen. Hvert år må CMS utgi en rapport som beskriver de nasjonale dekningsbestemmelsene som den fullførte i løpet av året før. Alle NCD-forespørsler om dekket varer eller tjenester som krever kliniske studier eller eksterne vurderinger, må være fullført innen ni måneder etter forespørselen. For de tjenestene som ikke krever ytterligere bevisanalyse, må prosessen være fullført innen seks måneder. CMS må registrere alle beslutninger på sin hjemmeside og anmode om offentlig kommentar og mening, som den må inneholde i sluttrapporten.
En nasjonal dekningsbestemmelse angir ikke dollarbeløpet som CMS skal betale for en tjeneste eller vare, og spesifiserer heller ikke en kode for fakturering. Den avgjør ganske enkelt om og i hvilken grad CMS vil gi dekning. Når en bestemt tjeneste, prosedyre eller produkt ikke adresseres av en nasjonal dekningsbestemmelse, kan de enkelte Medicare-entreprenører bestemme dekning under en lokal dekningsbestemmelse (LCD), som bare gjelder den geografiske regionen og pasientpopulasjonen som betjenes av den entreprenøren. LCD-er er ikke bindende for andre leverandører og leverandører.
Enhver person kan søke om eller be om en nasjonal fastsettelse av dekning for en prosedyre, tjeneste eller gjenstand. CMS prioriterer Medicare og Medicaid pasienter, som allerede er påmeldt og kvalifisert for å motta tjenester. Et avdelingsklagenemnd eksisterer for å gi en måte å anke CMS-avgjørelsen på innen 60 dager etter den endelige avgjørelsen. Både avdelingsklagenemnda og den rådgivende komiteen for medisinsk dekning, som gir råd til CMS om visse tjenester er rimelige og medisinsk nødvendige, består av medlemmer valgt for deres kompetanse og opplæring innen et bredt spekter av tekniske, medisinske og vitenskapelige områder.