Co je stanovení národního pokrytí?
Ve Spojených státech je stanovení národního pokrytí (NCD) soubor pokynů publikovaných Centry pro medicare a medicaidové služby (CMS), které definují úroveň pokrytí, kterou Medicare a Medicaid umožní lékařským procedurám, službám nebo dodávkám. Proces Medicare National Coverage probíhá během devítiměsíčního období, přičemž služby a postupy jsou omezeny na položky, které jsou považovány za lékařsky nezbytné a vhodné. Kromě výzkumu prováděného samotným CMS studuje odborná svědectví a klinické důkazy z vnějších zdrojů, které se vztahují k uvažovaným položkám, také Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee (MEDCAC) během prvních šesti měsíců. Poslední tři měsíce zahrnují 30denní období pro veřejné připomínky a 60denní plánovací relaci pro implementaci. CMS poté zveřejňuje národní směrnice pro stanovení pokrytí, které jsou závazné pro všechny poskytovatele a prodejce Medicare.
Zákon o lécích na předpis Medicare, zlepšení a modernizace, schválený Kongresem Spojených států v roce 2003, změnil několik aspektů procesu určování národního pokrytí. Každý rok musí CMS vydat zprávu popisující národní pokrytí, která byla dokončena v předchozím roce. Všechny žádosti NCD o kryté položky nebo služby, které vyžadují klinická hodnocení nebo externí posouzení, musí být splněny do devíti měsíců od žádosti. U služeb, které nevyžadují další důkazní analýzu, musí být tento proces dokončen do šesti měsíců. CMS musí zaregistrovat všechna rozhodnutí na svých webových stránkách a vyžádat si veřejné komentáře a názory, které musí zahrnout do závěrečné zprávy.
Stanovení národního pokrytí nestanoví částku dolaru, kterou CMS zaplatí za službu nebo položku, ani neurčuje kód pro fakturaci. Jednoduše určuje, zda a do jaké míry bude CMS poskytovat pokrytí. Pokud konkrétní služba, postup nebo produkt není určeno národním pokrytím, mohou jednotliví dodavatelé Medicare určit pokrytí podle určení lokálního pokrytí (LCD), které se týká pouze geografické oblasti a populace pacientů obsluhované tímto dodavatelem. LCD nejsou obecně závazné pro jiné dodavatele a poskytovatele.
Kterákoli osoba může požádat o vnitrostátní pokrytí postupu nebo služby nebo o ni požádat. CMS klade svou první prioritu na pacienty Medicare a Medicaid, kteří jsou již zapsáni a mají nárok na poskytování služeb. Odvolací komise departementu poskytuje způsob, jak se proti rozhodnutí CMS odvolat do 60 dnů od jeho konečného rozhodnutí. Odvolací komise ministerstva a poradní výbor pro krytí Medicare, který radí CMS o tom, zda jsou určité služby přiměřené a lékařsky nezbytné, se skládají z členů vybraných pro jejich odborné znalosti a školení v široké škále technických, lékařských a vědeckých oblastí.