Qu'est-ce qu'une détermination de la couverture nationale?
Aux États-Unis, une détermination de la couverture nationale (MNT) est un ensemble de directives publiées par les Centers for Medicare et les services Medicaid (CMS) qui définissent le niveau de couverture que Medicare et Medicaid autoriseront pour des procédures, services ou fournitures médicaux. Le processus de couverture nationale de Medicare se déroule sur une période de neuf mois, les services et procédures étant limités aux éléments jugés médicalement nécessaires et appropriés. En plus des recherches entreprises par la CMS elle-même, le Comité consultatif sur le développement et la couverture des preuves de Medicare (MEDCAC) étudie les témoignages d’experts et les preuves cliniques provenant de sources extérieures qui présentent un intérêt pour les points à l’examen. Les trois derniers mois comprennent une période de 30 jours pour les commentaires du public et une session de planification de 60 jours pour la mise en œuvre. CMS publie ensuite les directives nationales de détermination de la couverture, qui sont contraignantes pour tous les fournisseurs et prestataires de Medicare.
La loi sur les médicaments sur ordonnance, l'amélioration et la modernisation de Medicare, promulguée par le Congrès des États-Unis en 2003, a modifié plusieurs aspects du processus de détermination de la couverture nationale. Chaque année, la CMS doit publier un rapport décrivant les déterminations de couverture nationale effectuées au cours de l'année précédente. Toutes les demandes relatives aux articles ou services couverts nécessitant des essais cliniques ou des évaluations externes doivent être effectuées dans les neuf mois suivant la demande. Pour les services qui ne nécessitent pas une analyse de preuve supplémentaire, le processus doit être achevé dans un délai de six mois. La CMS doit enregistrer toutes les décisions sur son site Web et solliciter les commentaires et l’opinion du public, qu’elle doit inclure dans le rapport final.
Une détermination de la couverture nationale n’indique pas le montant en dollars que CMS va payer pour un service ou un élément, ni ne spécifie de code de facturation. Il détermine simplement si et dans quelle mesure CMS fournira une couverture. Lorsqu’un service, une procédure ou un produit particulier n’est pas abordé dans une détermination de la couverture nationale, chaque contractant Medicare peut déterminer la couverture au titre d’une détermination de la couverture locale (LCD), qui ne concerne que la région géographique et la population de patients desservis par ce contractant. Les écrans LCD ne sont pas universellement contraignants pour les autres entrepreneurs et fournisseurs.
Toute personne peut demander ou demander une détermination de la couverture nationale pour une procédure, un service ou un élément. La CMS accorde une priorité absolue aux patients Medicare et Medicaid, déjà inscrits et éligibles pour recevoir des services. Une commission de recours départementale existe pour fournir un moyen de faire appel de la décision de la CMS dans les 60 jours suivant sa décision finale. La Commission d'appel du département et le Comité consultatif sur la couverture de l'assurance-maladie, qui conseille la CMS sur le caractère raisonnable et médicalement nécessaire de certains services, sont composés de membres choisis pour leur expertise et leur formation dans un large éventail de domaines techniques, médicaux et scientifiques.