O que é uma determinação nacional de cobertura?
Nos Estados Unidos, uma determinação nacional de cobertura (NCD) é um conjunto de diretrizes publicadas pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) que define o nível de cobertura que o Medicare e o Medicaid permitirão procedimentos médicos, serviços ou suprimentos. O processo de cobertura nacional do Medicare ocorre durante um período de nove meses, com os serviços e procedimentos restritos a itens considerados medicamente necessários e apropriados. Além da pesquisa realizada pelo próprio CMS, o testemunho de especialistas e as evidências clínicas de fontes externas relevantes para os itens em consideração são estudadas pelo Comitê Consultivo de Desenvolvimento e Cobertura do Medicare Evidence Development and Coberment (MEDCAC) nos primeiros seis meses. Os três meses finais abrangem um período de 30 dias para comentários públicos e uma sessão de planejamento de 60 dias para implementação. O CMS publica as diretrizes nacionais de determinação de cobertura, que são vinculativas para todos os provedores e fornecedores do Medicare.
A Lei de Medicamento, Melhoria e Modernização do Medicare, promulgada pelo Congresso dos Estados Unidos em 2003, mudou vários aspectos do processo de determinação de cobertura nacional. A cada ano, o CMS deve emitir um relatório que descreve as determinações nacionais de cobertura que ele concluiu durante o ano anterior. Todos os pedidos de NCD para itens ou serviços cobertos que exigem ensaios clínicos ou avaliações externas devem ser concluídas dentro de nove meses após a solicitação. Para os serviços que não exigem análise probatória adicional, o processo deve ser concluído dentro de seis meses. O CMS deve registrar todas as decisões em seu site e solicitar comentários e opiniões do público, que devem incluir no relatório final.
Uma determinação nacional de cobertura não estabelece o valor em dólares que o CMS pagará por um serviço ou item, nem especifica um código para cobrança. Simplesmente determina se e até que pontoO CMS fornecerá cobertura. Quando um serviço, procedimento ou produto específico não é abordado por uma determinação nacional de cobertura, os contratados individuais do Medicare podem determinar a cobertura sob uma determinação de cobertura local (LCD), que refere -se apenas à região geográfica e à população de pacientes atendida por esse empreiteiro. Os LCDs não são universalmente vinculativos para outros contratados e provedores.
Qualquer pessoa pode solicitar ou solicitar uma determinação nacional de cobertura para um procedimento, serviço ou item. O CMS prospera sua primeira prioridade nos pacientes do Medicare e Medicaid, que já estão inscritos e elegíveis para receber serviços. Existe um conselho de apelação do departamento para fornecer uma maneira de recorrer da decisão do CMS dentro de 60 dias após sua decisão final. Tanto o Conselho de Apelações do Departamento quanto o Comitê Consultivo de Cobertura do Medicare, que aconselha o CMS sobre se certos serviços são razoáveis e medicamente necessários, consistem em membros selecionados por seus conhecimentos e treinamento em uma ampla gama de TEÁreas cênicas, médicas e científicas.