O que é uma determinação de cobertura nacional?

Nos Estados Unidos, uma determinação de cobertura nacional (NCD) é um conjunto de diretrizes publicadas pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) que define o nível de cobertura que o Medicare e o Medicaid permitirá para procedimentos, serviços ou suprimentos médicos. O processo de cobertura nacional do Medicare ocorre durante um período de nove meses, com os serviços e procedimentos restritos a itens considerados clinicamente necessários e adequados. Além da pesquisa realizada pelo próprio CMS, depoimentos de especialistas e evidências clínicas de fontes externas relevantes para os itens em consideração são estudados pelo Comitê Consultivo para Desenvolvimento e Cobertura de Evidências do Medicare (MEDCAC) nos primeiros seis meses. Os três meses finais abrangem um período de 30 dias para comentários públicos e uma sessão de planejamento de 60 dias para implementação. O CMS publica as diretrizes nacionais de determinação da cobertura, que são vinculativas para todos os provedores e fornecedores do Medicare.

A Lei sobre Medicamentos com Prescrição, Melhoria e Modernização do Medicare, promulgada pelo Congresso dos Estados Unidos em 2003, mudou vários aspectos do processo nacional de determinação da cobertura. A cada ano, o CMS deve emitir um relatório descrevendo as determinações nacionais de cobertura que foram concluídas no ano anterior. Todas as solicitações de DNTs para itens ou serviços cobertos que exijam ensaios clínicos ou avaliações externas devem ser concluídas dentro de nove meses após a solicitação. Para os serviços que não requerem análise probatória adicional, o processo deve ser concluído dentro de seis meses. O CMS deve registrar todas as decisões em seu site e solicitar comentários e opiniões do público, os quais devem incluir no relatório final.

Uma determinação de cobertura nacional não estabelece o valor em dólar que o CMS pagará por um serviço ou item, nem especifica um código para cobrança. Ele simplesmente determina se e em que medida o CMS fornecerá cobertura. Quando um determinado serviço, procedimento ou produto não é tratado por uma determinação de cobertura nacional, os prestadores de serviços individuais do Medicare podem determinar a cobertura sob uma determinação de cobertura local (LCD), que pertence apenas à região geográfica e à população de pacientes atendidos por esse contratante. Os LCDs não são universalmente vinculativos para outros contratados e fornecedores.

Qualquer pessoa pode solicitar ou solicitar uma determinação de cobertura nacional para um procedimento, serviço ou item. O CMS coloca sua primeira prioridade nos pacientes do Medicare e Medicaid, que já estão inscritos e são elegíveis para receber serviços. Existe uma Junta de Apelações do Departamento para fornecer uma maneira de apelar da decisão do CMS dentro de 60 dias após sua decisão final. Tanto o Departamento de Apelações do Departamento como o Comitê Consultivo de Cobertura do Medicare, que aconselha o CMS sobre se certos serviços são razoáveis ​​e necessários para o tratamento médico, consistem em membros selecionados por sua experiência e treinamento em uma ampla gama de áreas técnicas, médicas e científicas.