Co to jest determinacja ogólnokrajowa?

W Stanach Zjednoczonych krajowe ustalenie ubezpieczenia (NCD) to zestaw wytycznych opublikowanych przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), które określają poziom ubezpieczenia, jaki Medicare i Medicaid pozwalają na procedury medyczne, usługi lub dostawy. Krajowy proces ubezpieczenia Medicare występuje w okresie dziewięciu miesięcy, a usługi i procedury ograniczają się do przedmiotów, które są uważane za konieczne i odpowiednie. Oprócz badań przeprowadzonych przez same CMS, zeznania ekspertów i dowody kliniczne z zewnętrznych źródeł, które są istotne dla rozważanych pozycji, są badane przez komitet doradczy ds. Rozwoju i zasięgu Medicare dowód (MEDCAC) przez pierwsze sześć miesięcy. Ostatnie trzy miesiące obejmują 30-dniowy okres publicznych komentarzy i 60-dniową sesję planowania w celu wdrożenia. Następnie CMS publikuje krajowe wytyczne dotyczące ustalenia zasięgu, które są wiążące dla wszystkich dostawców i dostawców Medicare.

Ustawa o leku, ulepszaniu i modernizacji Medicare, uchwalona przez Kongres Stanów Zjednoczonych w 2003 r., Zmieniła kilka aspektów krajowego procesu ustalenia zasięgu. Każdego roku CMS muszą wydać raport opisujący krajowe ubezpieczenie, które ukończyło w poprzednim roku. Wszystkie żądania NCD dotyczące objętych przedmiotami lub usługami wymagającymi badań klinicznych lub ocen zewnętrznych muszą zostać zakończone w ciągu dziewięciu miesięcy od wniosku. W przypadku usług, które nie wymagają dodatkowej analizy dowodowej, proces musi zostać zakończony w ciągu sześciu miesięcy. CMS musi zarejestrować wszystkie decyzje na swojej stronie internetowej i pozyskać publiczny komentarz i opinię, które musi zawierać w raporcie końcowym.

Określenie krajowego ubezpieczenia nie określa kwoty dolara, którą CMS zapłaci za usługę lub pozycję, ani nie określa kodu fakturowania. Po prostu określa, czy i do jakiego stopniaCMS zapewni ubezpieczenie. Gdy konkretna usługa, procedura lub produkt nie są uwzględniane przez krajowe ustalenie ubezpieczenia, poszczególni kontrahenci Medicare mogą określić ubezpieczenie w ramach lokalnego ustalenia ubezpieczenia (LCD), które dotyczą jedynie regionu geograficznego i populacji pacjentów obsługiwanych przez tego wykonawcę. LCD nie są powszechnie wiążące dla innych kontrahentów i dostawców.

Każda osoba może ubiegać się o określenie krajowego ubezpieczenia lub żądać krajowego ustalenia dotyczące procedury, usługi lub przedmiotu. CMS nakłada priorytet dla pacjentów Medicare i Medicaid, którzy są już zapisani i uprawnieni do otrzymywania usług. Rada odwoławcza Departamentu istnieje, aby zapewnić sposób odwołania się od decyzji CMS w ciągu 60 dni od jej ostatecznej decyzji. Zarówno komitet doradczy ds. Odwołania Departamentu, jak i Medicare Counteage Advisory, który zaleca CMS w zakresie tego, czy niektóre usługi są rozsądne i konieczne, składają się z członków wybranych ze względu na ich wiedzę i szkolenie w szerokim zakresie TEObszary chniczne, medyczne i naukowe.