Co to jest krajowe określenie zasięgu?
W Stanach Zjednoczonych ustalenie zasięgu krajowego (NCD) to zestaw wytycznych opublikowanych przez Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS), który określa poziom ubezpieczenia, który Medicare i Medicaid zezwalają na procedury medyczne, usługi lub dostawy. Proces ubezpieczenia krajowego Medicare trwa przez okres dziewięciu miesięcy, a usługi i procedury są ograniczone do produktów uznanych za medycznie konieczne i właściwe. Oprócz badań przeprowadzonych przez sam CMS, przez pierwsze sześć miesięcy badane są opinie ekspertów i dowody kliniczne z zewnętrznych źródeł, które są istotne dla rozważanych pozycji, przez Komitet Doradczy ds. Rozwoju i Pokrycia Medicare (MEDCAC). Ostatnie trzy miesiące obejmują 30-dniowy okres na publiczne komentarze i 60-dniową sesję planowania do wdrożenia. Następnie CMS publikuje krajowe wytyczne dotyczące określania zasięgu, które są wiążące dla wszystkich dostawców i sprzedawców Medicare.
Ustawa o lekach na receptę, poprawie i modernizacji Medicare, uchwalona przez Kongres Stanów Zjednoczonych w 2003 r., Zmieniła kilka aspektów krajowego procesu ustalania zasięgu. Każdego roku CMS musi wydawać raport opisujący krajowe ustalenia dotyczące zasięgu, które wypełnił w poprzednim roku. Wszystkie wnioski NCD o objęte produkty lub usługi wymagające badań klinicznych lub ocen zewnętrznych muszą zostać zrealizowane w ciągu dziewięciu miesięcy od złożenia wniosku. W przypadku usług, które nie wymagają dodatkowej analizy dowodowej, proces musi zostać zakończony w ciągu sześciu miesięcy. CMS musi zarejestrować wszystkie decyzje na swojej stronie internetowej i poprosić o publiczne komentarze i opinie, które musi uwzględnić w raporcie końcowym.
Krajowe określenie zakresu nie określa kwoty, jaką CMS zapłaci za usługę lub przedmiot, ani nie określa kodu do fakturowania. Po prostu określa, czy i w jakim zakresie CMS zapewni zasięg. Jeżeli określona usługa, procedura lub produkt nie jest objęta krajowym ustaleniem zasięgu, poszczególni kontrahenci Medicare mogą ustalić zakres w ramach lokalnego ustalenia zakresu (LCD), które dotyczy tylko regionu geograficznego i populacji pacjentów obsługiwanych przez tego kontrahenta. Wyświetlacze LCD nie są powszechnie wiążące dla innych kontrahentów i dostawców.
Każda osoba może ubiegać się o ustalenie zasięgu krajowego lub zażądać jej ustalenia dla procedury, usługi lub przedmiotu. CMS priorytetowo traktuje pacjentów Medicare i Medicaid, którzy są już zarejestrowani i kwalifikują się do otrzymania usług. Komisja Odwoławcza Departamentu istnieje, aby zapewnić sposób na odwołanie się od decyzji CMS w ciągu 60 dni od jej ostatecznej decyzji. Zarówno Rada Odwoławcza Departamentu, jak i Komitet Doradczy ds. Ubezpieczeń Medicare, który doradza CMS, czy niektóre usługi są uzasadnione i konieczne z medycznego punktu widzenia, składają się z członków wybranych ze względu na ich wiedzę specjalistyczną i szkolenie w szerokim zakresie dziedzin technicznych, medycznych i naukowych.