Che cos'è una determinazione della copertura nazionale?

Negli Stati Uniti, una determinazione della copertura nazionale (NCD) è un insieme di linee guida pubblicate dai Centri per i servizi Medicare e Medicaid (CMS) che definisce il livello di copertura che Medicare e Medicaid consentiranno per procedure, servizi o forniture mediche. Il processo di copertura nazionale Medicare si svolge per un periodo di nove mesi, con i servizi e le procedure limitati agli articoli ritenuti necessari e appropriati dal punto di vista medico. Oltre alle ricerche condotte dallo stesso CMS, le testimonianze di esperti e le prove cliniche da fonti esterne che sono rilevanti per gli elementi in esame sono studiate dal Comitato consultivo per lo sviluppo e la copertura delle evidenze Medicare (MEDCAC) per i primi sei mesi. Gli ultimi tre mesi comprendono un periodo di 30 giorni per i commenti pubblici e una sessione di pianificazione di 60 giorni per l'implementazione. CMS pubblica quindi le linee guida nazionali per la determinazione della copertura, che sono vincolanti per tutti i fornitori e fornitori di Medicare.

Il Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act, emanato dal Congresso degli Stati Uniti nel 2003, ha modificato diversi aspetti del processo di determinazione della copertura nazionale. Ogni anno, il CMS deve pubblicare un rapporto che descriva le determinazioni della copertura nazionale che ha completato durante l'anno precedente. Tutte le richieste di NCD per articoli o servizi coperti che richiedono studi clinici o valutazioni esterne devono essere completate entro nove mesi dalla richiesta. Per quei servizi che non richiedono ulteriori analisi probatorie, il processo deve essere completato entro sei mesi. Il CMS deve registrare tutte le decisioni sul proprio sito Web e sollecitare commenti e opinioni del pubblico, che deve includere nel rapporto finale.

Una determinazione della copertura nazionale non stabilisce l'importo in dollari che CMS pagherà per un servizio o articolo, né specifica un codice per la fatturazione. Determina semplicemente se e in che misura il CMS fornirà copertura. Quando un determinato servizio, procedura o prodotto non viene affrontato da una determinazione di copertura nazionale, i singoli appaltatori Medicare possono determinare la copertura in base a una determinazione di copertura locale (LCD), che riguarda solo la regione geografica e la popolazione di pazienti serviti da tale appaltatore. Gli LCD non sono universalmente vincolanti per altri appaltatori e fornitori.

Qualsiasi persona può richiedere o richiedere una determinazione della copertura nazionale per una procedura, un servizio o un articolo. CMS pone la sua prima priorità sui pazienti Medicare e Medicaid, che sono già iscritti e idonei a ricevere servizi. Esiste una commissione per i ricorsi del dipartimento che fornisce un modo per presentare ricorso contro la decisione CMS entro 60 giorni dalla sua decisione finale. Sia il Department Appeals Board che il Medicare Coverage Advisory Committee, che informano il CMS sulla certezza che determinati servizi siano ragionevoli e necessari dal punto di vista medico, sono composti da membri selezionati per la loro competenza e formazione in una vasta gamma di aree tecniche, mediche e scientifiche.

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