Wat is een nationale dekkingsbepaling?
In de Verenigde Staten is een nationale dekkingsbepaling (NCD) een set richtlijnen gepubliceerd door de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) die het dekkingsniveau bepaalt dat Medicare en Medicaid medische procedures, services of benodigdheden mogelijk maken. Het Medicare National Coverage-proces vindt plaats gedurende een periode van negen maanden, waarbij de services en procedures beperkt zijn tot items die medisch noodzakelijk en passend worden geacht. Naast het onderzoek dat door CMS zelf is uitgevoerd, worden de eerste zes maanden door de Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee (MEDCAC) gedurende de eerste zes maanden bestudeerd door deskundigen en klinische gegevens van externe bronnen die relevant zijn voor de beschouwde items. De laatste drie maanden omvatten een periode van 30 dagen voor openbare opmerkingen en een planning van 60 dagen voor implementatie. CMS publiceert vervolgens de nationale richtlijnen voor het bepalen van de dekking, die bindend zijn voor alle Medicare-leveranciers en -verkopers.
De Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernisation Act, aangenomen door het Amerikaanse Congres in 2003, veranderde verschillende aspecten van het nationale dekkingsbepalingsproces. Elk jaar moet CMS een rapport uitbrengen met een beschrijving van de nationale dekkingsbepalingen die het in het voorgaande jaar heeft voltooid. Alle NCD-aanvragen voor gedekte items of diensten die klinische proeven of externe beoordelingen vereisen, moeten binnen negen maanden na de aanvraag worden voltooid. Voor die services waarvoor geen aanvullende bewijsanalyse is vereist, moet het proces binnen zes maanden worden voltooid. CMS moet alle beslissingen op zijn website registreren en om openbare opmerkingen en opinies vragen, die het in het eindrapport moet opnemen.
Een nationale dekkingsbepaling vermeldt niet het dollarbedrag dat CMS zal betalen voor een service of artikel, noch specificeert het een code voor facturering. Het bepaalt eenvoudig of en in welke mate CMS dekking biedt. Wanneer een specifieke service, procedure of product niet wordt behandeld door een nationale dekkingsbepaling, kunnen de individuele Medicare-aannemers de dekking bepalen op basis van een lokale dekkingsbepaling (LCD), die alleen betrekking heeft op de geografische regio en de patiëntenpopulatie die door die aannemer wordt bediend. Lcd's zijn niet universeel bindend voor andere aannemers en providers.
Elke persoon kan een nationale dekking voor een procedure, dienst of item aanvragen of aanvragen. CMS legt zijn eerste prioriteit op Medicare- en Medicaid-patiënten, die al zijn ingeschreven en in aanmerking komen voor diensten. Er bestaat een afdelingscomité om binnen 60 dagen na de definitieve beslissing in beroep te gaan tegen de beslissing van het CMS. Zowel het Department Appeals Board als het Medicare Coverage Advisory Committee, dat CMS adviseert of bepaalde diensten redelijk en medisch noodzakelijk zijn, bestaan uit leden die zijn geselecteerd op basis van hun expertise en training op een breed scala van technische, medische en wetenschappelijke gebieden.