¿Qué es el seguro de salud comercial?

También conocido como seguro de salud privado, el seguro de salud comercial es cualquier tipo de seguro de salud que no es ofrecido y administrado por una entidad gubernamental. Las compañías comerciales de seguros de salud son corporaciones con fines de lucro y ofrecen sus servicios de seguros a través de planes de seguro grupales, así como planes individuales o personales. En todas las situaciones, un seguro comercial de este tipo está disponible solo para aquellos que estén dispuestos a pagar primas a cambio de la cobertura.

Muchas personas tienen acceso a un seguro de salud comercial a través de un empleador. En ocasiones, denominado seguro grupal , los empleados que cumplen con los criterios del empleador en términos de horas trabajadas, tiempo con la empresa y otros factores pueden inscribirse en el programa. Dependiendo de la forma en que se organice el programa de seguro, el empleador puede absorber el costo total de la prima mensual de cada empleado o pagar un porcentaje de la prima total. Cuando ese es el caso, el empleado paga el resto de la prima adeudada a través de una deducción de nómina retenida por el empleador.

Si bien hay varios formatos diferentes para el seguro de salud comercial, tres modelos son los más comunes en todo el mundo. El más popular se conoce como plan de punto de servicio. Este tipo de cobertura de seguro le permite al cliente elegir un médico de atención primaria de la lista provista por la compañía de seguros. El uso de profesionales de la salud que se consideran dentro de la red garantiza que el proveedor cubra una mayor parte de los gastos médicos que califican bajo los términos del contrato. Si el cliente decide utilizar un médico fuera de la red del proveedor, los beneficios pagados por incidente médico generalmente disminuyen.

Otra opción popular se conoce como la organización de mantenimiento de la salud o HMO. Al igual que con el enfoque del punto de servicio, los participantes en una HMO eligen un médico de atención primaria de una lista proporcionada por el proveedor. Para ver a un especialista, el médico de atención primaria debe remitir oficialmente al paciente a ese especialista. Este tipo de plan rara vez cubre la atención médica brindada por profesionales de la salud fuera de la red, excepto en circunstancias inusuales.

Otra opción para el seguro de salud comercial es el modelo de pago por servicio o indemnización. Este tipo de programa cubre una lista específica de procedimientos de atención médica. Los clientes pueden ver a cualquier médico o especialista que deseen, sin ninguna disminución en los beneficios. Los planes de este tipo pueden tener un alcance muy limitado, como centrarse en las visitas al consultorio y los procedimientos que se realizan en el consultorio del médico. Otros planes de indemnización son más completos e incluyen cobertura de atención hospitalaria relacionada con las condiciones enumeradas en las disposiciones del contrato.

Al evaluar cualquier tipo de seguro de salud comercial, es importante asegurarse de que el plan brinde una cobertura adecuada. Esto significa leer los términos cuidadosamente, ya que se relacionan con chequeos de rutina, procedimientos ambulatorios, hospitalizaciones, tratamientos de salud mental y los montos de todos los deducibles y copagos aplicables. Además, muchas personas querrán incluir un seguro de atención a largo plazo en la cobertura, ya que esto puede ayudar a aliviar las dificultades financieras durante una enfermedad prolongada.