¿Qué es el fraude de seguro de salud?
El comportamiento fraudulento puede definirse libremente en el contexto del seguro de salud como cualquier comportamiento diseñado para solicitar dinero al que no tiene derecho una persona o grupo. Hay tantos tipos de fraude de seguros de salud que sería difícil enumerarlos a todos. Este es especialmente el caso porque el fraude que implica un seguro de salud está perpetuado por una variedad de fuentes, incluidas compañías de seguros de salud, corredores de seguros, médicos sin escrúpulos, quiroprácticos, profesionales de la salud aliados, instituciones médicas y pacientes.
Algunos ejemplos de fraude de seguros de salud liderados por los profesionales de la salud o profesionales de la salud incluyen la falsificación de la información sobre los formularios. Esto no siempre es para el beneficio personal del profesional de la salud o de la institución. A veces, un médico omitirá información sobre formularios que llevarían a un paciente a no recibir tratamiento debido a una afección preexistente, o un hospital cambiará ligeramente el tiempo de ingreso para que un paciente no se cargue durante todo un día.Aunque estas acciones son bien significativas, son fraudulentos porque no hacen un informe preciso a la aseguradora del paciente.
El fraude intencional de seguros de salud ni siquiera tiene esta excusa para tratar de ayudar a un paciente. En cambio, los médicos, los trabajadores de la salud aliados o los hospitales pueden presentar reclamos falsos, reclamos para pacientes que nunca ocurrieron, llenar las recetas bajo los nombres de los pacientes y luego venderlos en el mercado negro, diagnosticar enfermedades que no existen y ordenar pruebas innecesarias. Ocasionalmente, un trabajador médico trabaja en colusión con un abogado de lesiones personales para falsificar informes médicos, en cuyo caso se puede perpetuar más de un tipo de fraude de seguro.
Las compañías de seguros de salud o los corredores también pueden cometer varias formas de fraude de seguros de salud. El mayor de estos es no pagar en reclamos legítimos. Algunas compañías pueden negar intencionalmente PAyment con la esperanza de que los reclamantes no protesten por el tratamiento. También podrían negar en base a razones infundadas o ilegales, pero pueden revertir sus decisiones si las personas se molestan en investigar la negación. Las tergiversaciones de rutina de cobertura también pueden estar bajo el paraguas de fraude de seguros de salud. Cuando los representantes de seguros no divulgan sinceramente información sobre lo que está cubierto, lo que puede suceder, pueden estar defraudando a sus clientes al evitar el pago o desalentar a los clientes a obtener tratamientos que necesitan, que realmente están cubiertos por su seguro.
Alternativamente, algunas "compañías de seguros de salud" o "corredores" no son realmente legítimos y, en cambio, son estafadores que buscan ganar dinero rápido con las personas que están desesperadas por el seguro de salud. No tienen intención de pagar reclamos y simplemente quieren cobrar su dinero. Un tipo adicional de fraude de seguro médico está haciendo afirmaciones falsas sobre lo que se está vendiendo. Por ejemplo, los planes de descuento de salud sonNo seguro. Cuando están representados como seguros, este puede ser un acto fraudulento. Vender seguros en un estado en el que una empresa no tiene licencia para operar también es fraude.
Por último, los pacientes pueden cometer fraude de seguros de salud en una variedad de contextos. Podrían hacer afirmaciones falsas sobre enfermedades por cualquier cantidad de razones. Si una compañía de seguros exige cualquier forma física y un paciente no proporciona información precisa, esto podría verse como fraudulento y podría anular cualquier cobertura. Además, los pacientes que están dispuestos a los participantes en los actos fraudulentos de médicos o instalaciones que informan mal información son parte del fraude y podrían ser procesados.