O que é fraude no seguro de saúde?
O comportamento fraudulento pode ser definido livremente no contexto do seguro de saúde como qualquer comportamento destinado a solicitar dinheiro ao qual uma pessoa ou grupo não tem direito. Existem tantos tipos de fraude no seguro de saúde que seria difícil listar todos eles. Esse é especialmente o caso, porque a fraude envolvendo seguro de saúde é perpetuada por várias fontes, incluindo empresas de seguro de saúde, corretores de seguros, médicos sem escrúpulos, quiropráticos, profissionais de saúde aliados, instituições médicas e pacientes.
Alguns exemplos de fraude de seguro de saúde liderada por um profissional de saúde ou institucional incluem a falsificação de informações em formulários. Isso nem sempre é para o benefício pessoal do profissional de saúde ou da instituição. Às vezes, um médico omite informações nos formulários que levariam um paciente a não receber tratamento por causa de uma condição pré-existente, ou um hospital mudaria um pouco a hora da admissão para que o paciente não fosse cobrado por um dia inteiro. Embora essas ações sejam bem intencionadas, elas são fraudulentas porque não fazem um relatório preciso à seguradora do paciente.
A fraude intencional no seguro de saúde nem tem essa desculpa de tentar ajudar um paciente. Em vez disso, médicos, profissionais de saúde aliados ou hospitais podem registrar alegações falsas, reivindicar tratamentos para pacientes que nunca ocorreram, preencher prescrições com os nomes dos pacientes e depois vendê-las no mercado negro, diagnosticar doenças que não existem e solicitar exames desnecessários. Ocasionalmente, um médico trabalha em conluio com um advogado de danos pessoais para falsificar relatórios médicos; nesse caso, mais de um tipo de fraude de seguro pode ser perpetuado.
As empresas ou corretores de seguros de saúde também podem cometer várias formas de fraude no seguro de saúde. O maior deles não está pagando reivindicações legítimas. Algumas empresas podem negar intencionalmente o pagamento na esperança de que os reclamantes não protestem contra o tratamento. Eles também podem negar com base em razões infundadas ou ilegais, mas podem reverter suas decisões se as pessoas se preocuparem em investigar a negação. As deturpações de rotina da cobertura também podem ser abrangidas pelo plano de fraude do seguro de saúde. Quando os representantes de seguros não divulgam, com sinceridade, informações sobre o que é coberto, o que pode acontecer, eles podem estar enganando seus clientes evitando pagamento, ou desencorajando os clientes a obter os tratamentos de que precisam, que são realmente cobertos pelo seguro.
Como alternativa, algumas "companhias de seguros de saúde" ou "corretores" não são realmente legítimos e, em vez disso, são golpistas que procuram ganhar dinheiro rapidamente com pessoas que estão desesperadas por um seguro de saúde. Eles não têm a intenção de pagar créditos e apenas querem receber seu dinheiro. Um tipo adicional de fraude no seguro de saúde está fazendo declarações falsas sobre o que está sendo vendido. Por exemplo, planos de descontos em saúde não são seguros. Quando eles são representados como seguros, isso pode ser um ato fraudulento. Vender seguros em um estado em que uma empresa não está licenciada para operar também é uma fraude.
Por fim, os pacientes podem cometer fraudes no seguro de saúde em vários contextos. Eles poderiam fazer alegações falsas sobre doenças por várias razões. Se uma companhia de seguros exigir qualquer forma de exame físico e um paciente não fornecer informações precisas, isso poderá ser visto como fraudulento e poderá invalidar qualquer cobertura. Além disso, os pacientes que desejam participar de atos fraudulentos de médicos ou instalações que relatam informações incorretas são parte de uma fraude e podem ser processados.