Che cos'è la frode dell'assicurazione sanitaria?
Il comportamento fraudolento può essere liberamente definito nel contesto dell'assicurazione sanitaria come qualsiasi comportamento progettato per sollecitare denaro a cui una persona o un gruppo non ha diritto. Esistono così tanti tipi di frodi nell'assicurazione sanitaria che sarebbe difficile elencarli tutti. Ciò è particolarmente vero perché la frode che coinvolge l'assicurazione sanitaria è perpetuata da una varietà di fonti, tra cui compagnie di assicurazione sanitaria, broker assicurativi, medici senza scrupoli, chiropratici, professionisti della salute alleati, istituzioni mediche e pazienti.
Alcuni esempi di frodi assicurative sulla salute condotte da professionisti istituzionali o sanitari includono la falsificazione di informazioni sui moduli. Questo non è sempre pensato per il beneficio personale del professionista della salute o dell'istituzione. A volte un medico ometterà le informazioni sui moduli che porterebbero un paziente a non ricevere un trattamento a causa di una condizione preesistente, o un ospedale cambierà leggermente il tempo di ricovero in modo che un paziente non venga addebitato per un giorno intero. Sebbene queste azioni siano ben intenzionate, sono comunque fraudolente perché non presentano un rapporto accurato all'assicuratore del paziente.
La frode di assicurazione sanitaria intenzionale non ha nemmeno questa scusa per cercare di aiutare un paziente. Invece, i medici, gli operatori sanitari alleati o gli ospedali possono presentare false dichiarazioni, richiedere trattamenti per pazienti che non si sono mai verificati, riempire le prescrizioni sotto il nome dei pazienti e quindi venderli sul mercato nero, diagnosticare malattie che non esistono e ordinare test non necessari. Occasionalmente, un lavoratore medico lavora in collusione con un avvocato specializzato in lesioni personali per falsificare i referti medici, nel qual caso può essere perpetuato più di un tipo di frode assicurativa.
Le compagnie o i broker di assicurazione sanitaria possono anche commettere varie forme di frode dell'assicurazione sanitaria. Il più grande di questi non sta pagando su richieste legittime. Alcune società potrebbero negare intenzionalmente il pagamento nella speranza che i richiedenti non protestino contro il trattamento. Potrebbero anche negare in base a motivi che sono infondati o illegali, ma possono invertire le loro decisioni se le persone si preoccupano di indagare sulla negazione. Le false dichiarazioni di routine sulla copertura possono anche rientrare nell'ambito delle frodi dell'assicurazione sanitaria. Quando i rappresentanti delle assicurazioni non divulgano in modo veritiero le informazioni su ciò che è coperto, il che può accadere, possono truffare i loro clienti per evitamento del pagamento o scoraggiando i clienti a ottenere le cure di cui hanno bisogno, che sono veramente coperti dalla loro assicurazione.
In alternativa, alcune "compagnie di assicurazione sanitaria" o "broker" non sono veramente legittimi e sono invece truffatori che cercano di guadagnare rapidamente persone che sono alla disperata ricerca di un'assicurazione sanitaria. Non hanno intenzione di pagare reclami e vogliono semplicemente raccogliere i loro soldi. Un ulteriore tipo di frode dell'assicurazione sanitaria sta facendo false dichiarazioni su ciò che viene venduto. Ad esempio, i piani di sconti sanitari non sono assicurativi. Quando sono rappresentati come assicurazione, questo può essere un atto fraudolento. Anche vendere un'assicurazione in uno stato in cui una società non è autorizzata a operare è una frode.
Infine, i pazienti possono commettere frodi nell'assicurazione sanitaria in una varietà di contesti. Potrebbero fare false affermazioni sulle malattie per qualsiasi numero di motivi. Se una compagnia di assicurazioni richiede qualsiasi forma fisica e un paziente non fornisce informazioni accurate, ciò potrebbe essere considerato fraudolento e annullare qualsiasi copertura. Inoltre, i pazienti che sono disposti a partecipare agli atti fraudolenti di medici o strutture che segnalano erroneamente le informazioni sono parte di una frode e potrebbero essere perseguiti.