Co je podvod ve zdravotním pojištění?

Podvodné chování může být volně definováno v kontextu zdravotního pojištění jako jakékoli chování určené k získání peněz, na které nemá osoba nebo skupina nárok. Existuje tolik druhů podvodů v oblasti zdravotního pojištění, že by bylo obtížné je všechny vyjmenovat. Je tomu tak zejména proto, že podvody týkající se zdravotního pojištění jsou udržovány různými zdroji, včetně zdravotních pojišťoven, pojišťovacích makléřů, bezohledných lékařů, chiropraktiků, spojeneckých zdravotnických pracovníků, zdravotnických zařízení a pacientů.

Mezi příklady podvodů v oblasti zdravotního pojištění vedených institucionálními nebo zdravotnickými odborníky patří padělání informací na formulářích. To není vždy určeno k osobnímu prospěchu zdravotnického pracovníka nebo instituce. Někdy lékař vynechá informace o formulářích, které by vedly k tomu, že pacient nebude léčen kvůli již existujícímu stavu, nebo nemocnice mírně změní dobu přijetí, takže pacient nebude celý den účtován. Ačkoli tyto akce mají dobrý význam, přesto jsou podvodné, protože neprovedou přesnou zprávu pojišťovně pacienta.

Úmyslné podvody v oblasti zdravotního pojištění nemají ani takovou omluvu, že se snaží pacientovi pomoci. Místo toho mohou lékaři, spojeneckí zdravotníci nebo nemocnice podávat nepravdivá tvrzení, požadovat ošetření pacientů, kteří se nikdy nevyskytli, vyplnit předepisování pod názvy pacientů a poté je prodat na černém trhu, diagnostikovat nemoci, které neexistují, a nařídit zbytečné testování. Zdravotní pracovník občas pracuje ve tajné dohodě s právním zástupcem pro zranění, aby falšoval lékařské zprávy. V takovém případě může být zachován více než jeden druh pojistného podvodu.

Zdravotní pojišťovny nebo makléři mohou také spáchat různé formy podvodů se zdravotním pojištěním. Největší z nich neplatí za legitimní nároky. Některé společnosti mohou úmyslně odmítnout platbu v naději, že žadatelé nebudou proti léčbě protestovat. Mohli by také popřít na základě důvodů, které jsou neopodstatněné nebo nezákonné, ale mohou změnit svá rozhodnutí, pokud se lidé obtěžují vyšetřovat odmítnutí. Rutinní nepravdivé údaje o krytí mohou také spadat pod deštník podvodů se zdravotním pojištěním. Pokud zástupci pojišťoven pravdivě nesdělují informace o tom, co je kryto, což se může stát, mohou své zákazníky podvádět vyhýbáním se placení nebo odrazováním zákazníků, aby jim poskytli léčbu, kterou potřebují, na které se pojištění skutečně vztahuje.

Alternativně některé „zdravotní pojišťovny“ nebo „makléři“ nejsou skutečně legitimní a místo toho podvodníci usilují o rychlé vyplacení peněz pro lidi, kteří touží po zdravotním pojištění. Nemají v úmyslu platit pohledávky a chtějí pouze vybírat své peníze. Dalším typem podvodů ve zdravotním pojištění je nepravdivé tvrzení o tom, co se prodává. Například programy zdravotních slev nejsou pojištění. Pokud jsou zastoupeny jako pojištění, může to být podvodný čin. Prodej pojištění ve státě, ve kterém společnost nemá licenci k provozování, je také podvod.

A konečně, pacienti mohou spáchat podvody se zdravotním pojištěním v různých kontextech. Mohli by nepravdivě tvrdit o nemocech z mnoha důvodů. Pokud pojišťovna vyžaduje jakoukoli fyzickou formu a pacient neposkytuje přesné informace, lze to považovat za podvod a může zrušit jakékoli krytí. Také pacienti, kteří jsou ochotni účastnit se podvodných jednání lékařů nebo zařízení, která nesprávně hlásí informace, jsou stranou podvodů a mohou být stíháni.