Co to jest oszustwo związane z ubezpieczeniem zdrowotnym?

Nieuczciwe zachowanie można luźno zdefiniować w kontekście ubezpieczenia zdrowotnego jako każde zachowanie mające na celu pozyskanie pieniędzy, do których osoba lub grupa nie jest uprawniona. Istnieje tak wiele rodzajów oszustw związanych z ubezpieczeniami zdrowotnymi, że trudno byłoby wymienić je wszystkie. Jest to szczególnie ważne, ponieważ oszustwa związane z ubezpieczeniem zdrowotnym są podtrzymywane przez różne źródła, w tym przez towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych, brokerów ubezpieczeniowych, pozbawionych skrupułów lekarzy, kręgarzy, pokrewnych pracowników służby zdrowia, instytucje medyczne i pacjentów.

Niektóre przykłady oszustw związanych z ubezpieczeniami zdrowotnymi prowadzonymi przez instytucje lub pracowników służby zdrowia obejmują fałszowanie informacji na formularzach. Nie zawsze jest to przeznaczone dla osobistej korzyści pracownika służby zdrowia lub instytucji. Czasami lekarz pominie informacje na formularzach, które doprowadziłyby pacjenta do niepoddania się leczeniu z powodu wcześniej istniejącego stanu, lub szpital nieznacznie zmieni czas przyjęcia, aby pacjent nie był obciążany za cały dzień. Mimo że działania te mają sens, są nieuczciwe, ponieważ nie składają dokładnego zgłoszenia ubezpieczycielowi pacjenta.

Celowe oszustwo związane z ubezpieczeniem zdrowotnym nie ma nawet takiej wymówki, by pomóc pacjentowi. Zamiast tego lekarze, pokrewni pracownicy służby zdrowia lub szpitale mogą składać fałszywe roszczenia, zgłaszać roszczenia do pacjentów, które nigdy nie miały miejsca, wypełniać recepty pod imionami pacjentów, a następnie sprzedawać je na czarnym rynku, diagnozować nieistniejące choroby i zlecać niepotrzebne badania. Czasami pracownik medyczny współpracuje z adwokatem ds. Obrażeń ciała w celu sfałszowania raportów medycznych, w którym to przypadku może zostać popełniony więcej niż jeden rodzaj oszustwa ubezpieczeniowego.

Firmy ubezpieczeniowe lub brokerzy mogą również popełniać różne formy oszustw związanych z ubezpieczeniami zdrowotnymi. Największa z nich nie płaci za uzasadnione roszczenia. Niektóre firmy mogą celowo odmówić wypłaty w nadziei, że wnioskodawcy nie protestują przeciwko traktowaniu. Mogą również odmówić na podstawie powodów, które są nieuzasadnione lub nielegalne, ale mogą odwrócić swoje decyzje, jeśli ludzie zadają sobie trud zbadania odmowy. Rutynowe wprowadzenie w błąd w zakresie ubezpieczenia może również podlegać parasolowi oszustw w ubezpieczeniach zdrowotnych. Gdy przedstawiciele ubezpieczeniowi nie ujawniają zgodnie z prawdą informacji o tym, co jest objęte ochroną, co może się zdarzyć, mogą oszukiwać swoich klientów, unikając płatności, lub zniechęcając klientów do uzyskania potrzebnych im leczenia, które naprawdę są objęte ich ubezpieczeniem.

Alternatywnie, niektóre „towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych” lub „brokerzy” nie są tak naprawdę uzasadnione i są oszuściami, którzy chcą szybko zarabiać na ludziach, którzy desperacko potrzebują ubezpieczenia zdrowotnego. Nie mają zamiaru wypłacać roszczeń i chcą jedynie odebrać pieniądze. Dodatkowym rodzajem oszustwa w ubezpieczeniach zdrowotnych jest składanie fałszywych oświadczeń na temat tego, co jest sprzedawane. Na przykład plany zniżek zdrowotnych nie są ubezpieczeniem. Gdy są reprezentowane jako ubezpieczenie, może to być działanie oszukańcze. Sprzedaż ubezpieczeń w stanie, w którym firma nie ma licencji na prowadzenie działalności, jest również oszustwem.

Wreszcie, pacjenci mogą popełniać oszustwa związane z ubezpieczeniem zdrowotnym w różnych kontekstach. Mogą składać fałszywe twierdzenia na temat chorób z wielu powodów. Jeśli firma ubezpieczeniowa zażąda jakiejkolwiek formy fizycznej, a pacjent nie dostarczy dokładnych informacji, może to zostać uznane za nieuczciwe i może unieważnić jakąkolwiek ochronę. Ponadto pacjenci, którzy chętnie uczestniczą w nieuczciwych działaniach lekarzy lub placówek, którzy błędnie zgłaszają informacje, są stroną oszustwa i mogą być ścigani.