Qu'est-ce qu'une fraude à l'assurance maladie?
Un comportement frauduleux peut être défini de manière vague dans le contexte de l'assurance maladie comme tout comportement visant à solliciter de l'argent auquel une personne ou un groupe n'a pas droit. Il y a tellement de fraudes à l'assurance maladie qu'il serait difficile de toutes les énumérer. C’est notamment le cas, car la fraude en matière d’assurance maladie est perpétrée par diverses sources, notamment des sociétés d’assurance maladie, des courtiers en assurance, des médecins peu scrupuleux, des chiropraticiens, des professionnels de la santé, des institutions médicales et des patients.
Parmi les exemples de fraudes par des institutions ou des professionnels de la santé, citons la falsification d'informations sur des formulaires. Cela n’est pas toujours dans l’intérêt personnel du professionnel de la santé ou de l’institution. Parfois, un médecin omet des informations sur des formulaires qui conduirait un patient à ne pas recevoir de traitement en raison d'une affection préexistante, ou un hôpital modifiera légèrement l'heure de son admission afin qu'un patient ne soit pas facturé pour une journée entière. Bien que ces actions soient bien intentionnées, elles sont néanmoins frauduleuses, car elles ne rendent pas un rapport précis à l'assureur du patient.
La fraude à l'assurance maladie intentionnelle n'a même pas cette excuse pour essayer d'aider un patient. Au lieu de cela, les médecins, les auxiliaires de santé ou les hôpitaux peuvent faire de fausses demandes, réclamer des traitements à des patients qui ne se sont jamais produits, exécuter des ordonnances au nom de ceux-ci, puis les vendre au marché noir, diagnostiquer des maladies inexistantes et ordonner des tests inutiles. De temps en temps, un travailleur médical collabore avec un avocat spécialisé dans les dommages corporels pour falsifier des rapports médicaux, auquel cas plusieurs types de fraude à l'assurance peuvent être perpétrés.
Les sociétés d’assurance maladie ou les courtiers peuvent également commettre diverses formes de fraude à l’assurance maladie. Le plus important d'entre eux ne paie pas sur des réclamations légitimes. Certaines entreprises peuvent refuser intentionnellement le paiement dans l'espoir que les demandeurs ne protesteront pas contre le traitement. Ils peuvent également nier pour des raisons non fondées ou illégales, mais ils peuvent aussi revenir sur leurs décisions si des personnes enquêtaient sur le déni. Les fausses déclarations de routine sur la couverture peuvent également tomber sous le coup de la fraude à l'assurance-maladie. Lorsque les représentants d’assurance ne divulguent pas de manière véridique les informations relatives à ce qui est couvert, ils peuvent frauder leurs clients en évitant de payer ou en décourageant les clients d’obtenir les traitements dont ils ont besoin, qui sont réellement couverts par leur assurance.
Par ailleurs, certaines «sociétés d’assurance maladie» ou «courtiers» ne sont pas vraiment légitimes et sont plutôt des escrocs qui cherchent à faire rapidement de l’argent aux personnes qui recherchent désespérément une assurance maladie. Ils n'ont aucune intention de payer des réclamations et veulent simplement collecter leur argent. Un autre type de fraude à l'assurance maladie consiste à faire de fausses déclarations sur ce qui est vendu. Par exemple, les plans de réduction de santé ne sont pas une assurance. Lorsqu'ils sont représentés en tant qu'assurance, il peut s'agir d'un acte frauduleux. Vendre de l'assurance dans un État où une entreprise n'est pas autorisée à exercer est aussi une fraude.
Enfin, les patients peuvent commettre des fraudes à l’assurance maladie dans divers contextes. Ils pourraient faire de fausses déclarations à propos de maladies pour toutes sortes de raisons. Si une compagnie d’assurance exige une forme quelconque de traitement physique et si un patient ne fournit pas d’informations précises, cela pourrait être considéré comme frauduleux et pourrait annuler toute couverture. En outre, les patients qui sont disposés à participer aux actes frauduleux de médecins ou d'établissements qui falsifient des informations sont parties à la fraude et pourraient être poursuivis.