Wat is ziekteverzekeringsfraude?
Frauduleus gedrag kan losjes worden gedefinieerd in de context van de ziekteverzekering als elk gedrag dat is ontworpen om geld aan te trekken waarop een persoon of groep geen recht heeft. Er zijn zoveel soorten ziekteverzekeringsfraude dat het moeilijk is om ze allemaal op te sommen. Dit is met name het geval omdat fraude met ziektekostenverzekeringen wordt bestendigd door verschillende bronnen, waaronder zorgverzekeraars, verzekeringsmakelaars, gewetenloze artsen, chiropractoren, aanverwante gezondheidswerkers, medische instellingen en patiënten.
Sommige voorbeelden van institutionele of zorgprofessionele fraude in de ziekteverzekering zijn het vervalsen van informatie op formulieren. Dit is niet altijd bedoeld voor het persoonlijk voordeel van de gezondheidswerker of de instelling. Soms laat een arts informatie achter op formulieren die ertoe leiden dat een patiënt geen behandeling krijgt vanwege een reeds bestaande aandoening, of verandert een ziekenhuis het tijdstip van opname enigszins zodat een patiënt niet de hele dag in rekening wordt gebracht. Hoewel deze acties goed bedoeld zijn, zijn ze toch frauduleus omdat ze geen nauwkeurige melding aan de verzekeraar van de patiënt maken.
Opzettelijke fraude bij de ziekteverzekering heeft niet eens dit excuus om een patiënt te helpen. In plaats daarvan kunnen artsen, aanverwante gezondheidswerkers of ziekenhuizen valse claims indienen, behandelingen aanvragen voor patiënten die nooit hebben plaatsgevonden, recepten invullen onder de naam van patiënten en deze vervolgens verkopen op de zwarte markt, ziekten diagnosticeren die niet bestaan en onnodige tests bestellen. Af en toe werkt een medisch medewerker samen met een advocaat voor persoonlijk letsel om medische rapporten te vervalsen, in welk geval meer dan één soort verzekeringsfraude kan worden bestendigd.
Zorgverzekeraars of makelaars kunnen ook verschillende vormen van fraude in de ziekteverzekering plegen. De grootste hiervan is niet betalen voor legitieme claims. Sommige bedrijven weigeren opzettelijk de betaling in de hoop dat eisers niet zullen protesteren tegen de behandeling. Ze kunnen ook ontkennen op grond van redenen die ongegrond of illegaal zijn, maar kunnen hun beslissingen ongedaan maken als mensen de moeite nemen om de ontkenning te onderzoeken. Routinematige onjuiste weergave van de dekking kan ook onder de paraplu van de ziektekostenverzekering vallen. Wanneer verzekeringsvertegenwoordigers niet waarheidsgetrouw informatie vrijgeven over wat is gedekt, wat kan gebeuren, kunnen ze hun klanten bedriegen door betaling te vermijden, of door klanten te ontmoedigen om behandelingen te krijgen die ze nodig hebben, die echt door hun verzekering worden gedekt.
Als alternatief zijn sommige "zorgverzekeraars" of "makelaars" niet echt legitiem en zijn in plaats daarvan oplichters die snel geld willen verdienen aan mensen die wanhopig op zoek zijn naar een ziektekostenverzekering. Ze zijn niet van plan claims te betalen en willen alleen hun geld innen. Een aanvullend type ziektekostenfraude is valse beweringen over wat er wordt verkocht. Gezondheidskortingsplannen zijn bijvoorbeeld geen verzekeringen. Wanneer ze worden voorgesteld als verzekering, kan dit een frauduleuze handeling zijn. Het verkopen van verzekeringen in een staat waarin een bedrijf geen vergunning heeft om te werken, is ook fraude.
Ten slotte kunnen patiënten in verschillende contexten zorgverzekeringsfraude plegen. Ze kunnen om verschillende redenen valse beweringen over ziekten doen. Als een verzekeringsmaatschappij fysieke vorm eist en een patiënt geen nauwkeurige informatie verstrekt, kan dit als frauduleus worden beschouwd en kan de dekking ongeldig worden. Ook patiënten die bereid zijn deel te nemen aan de frauduleuze handelingen van artsen of instellingen die informatie verkeerd melden, zijn partij bij fraude en kunnen worden vervolgd.