¿Qué es una asignación de beneficios?

Una asignación de beneficios es un proceso que hace posible que los pagos de un proveedor de seguros se envíen directamente al proveedor de atención médica, en lugar de enviarse directamente a la parte asegurada. Este tipo de acuerdo es común con muchos tipos de cobertura de seguro de salud, y a menudo ayuda a simplificar el proceso de pago de servicios médicos de manera oportuna. Muchos tipos de cobertura de salud, incluidos algunos programas respaldados por el gobierno, como Medicare en los Estados Unidos, permiten la asignación de beneficios de manera habitual.

Para establecer una asignación de beneficios, la parte asegurada generalmente debe firmar algún tipo de formulario o documento que le otorgue al médico u hospital el derecho de presentar reclamos por los servicios prestados directamente al proveedor de seguros del paciente. El formato real de un formulario de asignación de beneficios variará de una jurisdicción a otra, dependiendo de las leyes o regulaciones que apliquen. Por lo general, el formulario de beneficios es un instrumento muy simple que simplemente establece que el proveedor de atención médica está brindando atención médica de algún tipo al paciente, y el paciente desea que la compañía de seguros envíe todos los pagos de los servicios cubiertos directamente a ese proveedor.

Una de las principales ventajas de una asignación de beneficios para el asegurado es la capacidad de evitar pasar tiempo completando y presentando reclamos por los servicios de atención médica prestados. En la mayoría de los casos, un médico, hospital u otro centro de atención médica administrará la presentación de reclamos en nombre del paciente. Esos reclamos se preparan de acuerdo con los estándares del proveedor de seguros, incluidos todos los datos relevantes para los servicios prestados. Suponiendo que el curso del tratamiento está cubierto por los términos y disposiciones del seguro, el proveedor aprueba el pago, menos los deducibles u otras restricciones que puedan aplicarse, y remite ese pago al remitente del reclamo y no al paciente.

Para que se aplique la asignación de beneficios, los servicios médicos provistos deben estar cubiertos en las disposiciones de la póliza de seguro. Por ejemplo, si un plan de seguro de salud no incluye un pasajero dental, el emisor del plan no enviará ningún pago al dentista, incluso si el paciente firmó un formulario de asignación de beneficios. No es inusual que los proveedores de atención médica soliciten información sobre la cobertura de la póliza por adelantado, lo que permite determinar si los tratamientos están asegurados bajo los términos del plan. Si no es así, el proveedor de atención médica a menudo buscará hacer arreglos de pago alternativos con el paciente antes del inicio de esos tratamientos.