¿Cuál es la diferencia entre un HMO y un PPO?

Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) y una organización de proveedores preferidos (PPO) tienen varias diferencias, como las que los pacientes médicos pueden ver, cuánto cuestan los servicios y cómo se mantienen los registros médicos. La diferencia más significativa entre las dos organizaciones es la opción de seleccionar proveedores de atención médica. Como su nombre lo indica, una organización del proveedor preferido permite a un paciente seleccionar cualquier proveedor de atención médica, dentro o fuera de la red, mientras que una organización de mantenimiento de la salud generalmente requiere que un paciente seleccione un proveedor de atención primaria que pueda dar referencias a otros especialistas médicos.

Elección del proveedor de atención médica

El PPO ofrece elección y flexibilidad, pero a menudo es más caro. Con un PPO, los pacientes pueden ver a cualquier médico que deseen, o visitar cualquier hospital que elijan, generalmente dentro de una red preferida de proveedores. Uno no tiene que designar a un médico de atención primaria, y generalmente puede ver a cualquier especialista sin referencia.

Por el contrario,Una HMO requiere que los pacientes ven solo a los médicos u hospitales en su lista de proveedores, y además, los pacientes deben elegir un médico de atención primaria que dirija la atención y remitirá a los pacientes a especialistas aprobados. Este tipo de organización ofrece menos opciones y puede dificultar el cambio de médicos o buscar segundas opiniones. En general, la HMO no cubrirá, sin aprobación previa, los gastos médicos incurridos al ver a alguien que no está contratado con la HMO, pero generalmente tendrá una cobertura definida para la atención médica de emergencia cuando los pacientes viajen fuera del área de cobertura normal.

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Existen algunas excepciones: un HMO grande como Kaiser Permanente puede permitir a los pacientes usar hospitales o especialistas que realicen un servicio que sus médicos e instalaciones contratados no brindan. A menos que la situación de salud sea una emergencia, obtener servicios como estos generalmente implican procesos de aprobación y MAY requieren una gran cantidad de papeleo y burocracia.

Diferencias de costos

Dependiendo de los términos de cobertura del PPO, un médico u hospital fuera de la lista de proveedores preferidos costará más que los de la red; La organización generalmente pagará un rango de 70 a 80 por ciento de los gastos acumulados, y el paciente pagó el saldo restante de su bolsillo. Las HMO generalmente tienen un costo establecido para cada servicio, lo que facilita la planificación de los costos médicos. A menudo, la organización pagará un porcentaje establecido de la factura, y una vez que se haya cumplido un deducible específico, el paciente debe pagar el saldo restante con su propio dinero.

registros médicos

Cuando un paciente elige un proveedor de atención primaria con una HMO, los registros médicos se mantienen juntos dentro de la organización. En consecuencia, cuando se remite a un paciente a un proveedor diferente, los registros médicos relacionados generalmente se envían automáticamente a la nueva instalación. Mientras que un proveedor preferido organisZation permite a los pacientes elegir proveedores dentro o fuera de la red, no almacena registros médicos en un lugar, lo que puede significar que un paciente puede pasar más tiempo tratando de transferir registros médicos.

Elegir una organización

Con frecuencia, los empleados no tienen la opción de la opción de qué seguro pueden obtener, ya que su empresa solo ofrecerá una u otra. Cuando se le da una opción, generalmente pueden elegir entre el mantenimiento de la salud y las organizaciones de proveedores preferidas. Dependiendo de las necesidades de salud y los niveles de ingresos de un paciente, el PPO puede ser una mejor opción porque proporciona acceso a un mayor número de proveedores de salud e instalaciones médicas. Es aconsejable determinar la cantidad de médicos e instalaciones de la red que se ofrecen en los planes PPO antes de decidir, ya que algunos planes de HMO pueden ser mejores ofertas cuando la HMO se contrae con más proveedores que un PPO.