Jaka jest różnica między HMO a PPO?
Organizacja zajmująca się utrzymaniem zdrowia (HMO) i preferowana organizacja świadcząca (PPO) różnią się między sobą, na przykład, którzy lekarze widzą pacjenci, ile kosztują usługi i jak prowadzi się dokumentację medyczną. Najważniejszą różnicą między tymi dwiema organizacjami jest możliwość wyboru świadczeniodawców opieki zdrowotnej. Jak sama nazwa wskazuje, preferowana organizacja świadcząca pozwala pacjentowi wybrać dowolnego dostawcę opieki zdrowotnej, wewnątrz lub na zewnątrz sieci, podczas gdy organizacja zajmująca się utrzymaniem zdrowia zwykle wymaga od pacjenta wyboru usługodawcy świadczącego podstawową opiekę medyczną, który może skierować innych specjalistów medycznych.
Wybór dostawcy opieki zdrowotnej
PPO oferuje wybór i elastyczność, ale często jest droższa. Dzięki PPO pacjenci mogą udać się do dowolnego lekarza lub odwiedzić dowolny szpital, który wybiorą, zwykle w ramach preferowanej sieci usługodawców. Nie trzeba wyznaczać lekarza pierwszego kontaktu i zwykle można zobaczyć dowolnego specjalistę bez skierowania.
I odwrotnie, HMO wymaga, aby pacjenci widzieli tylko lekarzy lub szpitale na swojej liście dostawców, a ponadto pacjenci muszą wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który będzie kierował opieką i skierował pacjentów do zatwierdzonych specjalistów. Ten rodzaj organizacji oferuje mniej możliwości wyboru i może utrudniać zmianę lekarza lub szukanie drugiej opinii. Zasadniczo HMO nie obejmie, bez uprzedniej zgody, wydatków medycznych poniesionych w związku z wizytą u osoby, która nie została zawarta z HMO, ale zwykle będzie miała zdefiniowaną ochronę medyczną w nagłych wypadkach, gdy pacjenci podróżują poza normalnym obszarem ubezpieczenia.
Istnieje kilka wyjątków: duży HMO, taki jak Kaiser Permanente, może umożliwiać pacjentom korzystanie ze szpitali lub specjalistów świadczących usługi, których nie świadczą umawiający się z nimi lekarze i placówki. O ile sytuacja zdrowotna nie jest nagłą sytuacją, uzyskanie takich usług zwykle wymaga procesu zatwierdzania i może wymagać dużej ilości dokumentacji i biurokracji.
Różnice kosztów
W zależności od warunków ubezpieczenia PPO lekarz lub szpital spoza listy preferowanych dostawców będzie kosztował więcej niż w sieci; organizacja zazwyczaj pokrywa od 70 do 80 procent naliczonych kosztów, a pozostała część salda jest wypłacana z własnej kieszeni. HMO mają zazwyczaj ustalony koszt każdej usługi, co ułatwia planowanie z wyprzedzeniem kosztów leczenia. Często ustalony procent rachunku zostanie zapłacony przez organizację, a po spełnieniu określonego odliczenia pacjent jest zobowiązany do zapłaty pozostałego salda własnymi pieniędzmi.
Dokumentacja medyczna
Kiedy pacjent wybiera opiekę podstawową z HMO, dokumentacja medyczna jest przechowywana razem w organizacji. W związku z tym, gdy pacjent zostaje skierowany do innego dostawcy, wszelkie powiązane dokumenty medyczne są zwykle automatycznie przekazywane do nowej placówki. Chociaż preferowana organizacja dostawców umożliwia pacjentom wybór dostawców w sieci lub poza nią, nie przechowuje dokumentacji medycznej w jednym miejscu, co może oznaczać, że pacjent może poświęcić więcej czasu na próbę przeniesienia dokumentacji medycznej.
Wybór organizacji
Często pracownicy nie mają tak naprawdę wyboru, jakie ubezpieczenie mogą uzyskać, ponieważ ich firma oferuje tylko jedno lub drugie. Kiedy mają wybór, zwykle mogą wybierać między utrzymaniem zdrowia a preferowanymi organizacjami świadczącymi usługi. W zależności od potrzeb zdrowotnych i poziomu dochodów pacjenta PPO może ostatecznie być lepszym wyborem, ponieważ zapewnia dostęp do większej liczby podmiotów świadczących opiekę zdrowotną i placówek medycznych. Przed podjęciem decyzji mądrze jest ustalić liczbę lekarzy i placówek w sieci oferowanych w planach PPO, ponieważ niektóre plany HMO mogą być lepszymi ofertami, gdy HMO zawiera umowy z większą liczbą dostawców niż PPO.