Qual é a diferença entre uma HMO e PPO?
Uma organização de manutenção da saúde (HMO) e uma organização prestadora de serviços preferenciais (OPP) têm várias diferenças, como quais pacientes os médicos podem ver, quanto custam os serviços e como os registros médicos são mantidos. A diferença mais significativa entre as duas organizações é a opção de selecionar os prestadores de cuidados de saúde. Como o próprio nome indica, uma organização prestadora de serviços preferida permite que um paciente selecione qualquer prestador de cuidados de saúde, dentro ou fora da rede, enquanto uma organização de manutenção de saúde geralmente exige que um paciente selecione um prestador de cuidados primários que possa encaminhar outros especialistas médicos.
Escolha do médico
O PPO oferece opções e flexibilidade, mas geralmente é mais caro. Com uma OPP, os pacientes podem consultar qualquer médico que desejarem ou visitar qualquer hospital que escolherem, geralmente dentro de uma rede preferida de provedores. Não é necessário designar um médico de cuidados primários e geralmente é possível consultar um especialista sem encaminhamento.
Por outro lado, uma HMO exige que os pacientes vejam apenas médicos ou hospitais em sua lista de fornecedores e, além disso, os pacientes devem escolher um médico de cuidados primários que direcionará os cuidados e encaminhe os pacientes a especialistas aprovados. Esse tipo de organização oferece menos opções e pode dificultar a troca de médicos ou a busca de segundas opiniões. Geralmente, a OMM não cobre, sem aprovação prévia, as despesas médicas incorridas com a presença de alguém que não seja contratado com a OMM, mas geralmente terá cobertura definida para atendimento médico de emergência quando os pacientes viajam fora da área de cobertura normal.
Existem algumas exceções: uma grande HMO como a Kaiser Permanente pode permitir que os pacientes usem hospitais ou especialistas que prestam um serviço que seus médicos e instalações contratados não prestam. A menos que a situação de saúde seja uma emergência, a obtenção de serviços como esses geralmente envolve processos de aprovação e pode exigir muita papelada e burocracia.
Diferenças de custo
Dependendo dos termos de cobertura do PPO, um médico ou hospital fora da lista de fornecedores preferenciais custará mais do que os da rede; a organização normalmente paga entre 70 e 80% das despesas acumuladas, com o paciente pagando o saldo restante do próprio bolso. As HMOs geralmente têm um custo definido para cada serviço, o que facilita o planejamento antecipado de custos médicos. Muitas vezes, uma porcentagem definida da fatura será paga pela organização e, uma vez que uma franquia específica seja cumprida, o paciente deverá pagar o saldo restante com seu próprio dinheiro.
Registros médicos
Quando um paciente escolhe um prestador de cuidados primários com uma HMO, os registros médicos são mantidos juntos dentro da organização. Consequentemente, quando um paciente é encaminhado para um fornecedor diferente, todos os registros médicos relacionados são geralmente encaminhados automaticamente para a nova instalação. Embora uma organização prestadora de serviços preferida permita que os pacientes escolham prestadores dentro ou fora da rede, ela não armazena registros médicos em um único local, o que pode significar que um paciente pode passar mais tempo tentando transferir registros médicos.
Escolhendo uma organização
Freqüentemente, os funcionários não têm realmente a opção de qual seguro eles podem obter, pois sua empresa oferecerá apenas um ou outro. Quando é dada uma escolha, eles geralmente podem escolher entre a manutenção da saúde e as organizações fornecedoras preferidas. Dependendo das necessidades de saúde e dos níveis de renda de um paciente, a OPP pode ser uma escolha melhor, pois fornece acesso a um número maior de provedores de saúde e instalações médicas. É aconselhável verificar o número de médicos e instalações da rede oferecidos nos planos de PPO antes de decidir, pois alguns planos de HMO podem ser melhores negócios quando o HMO contrata mais fornecedores do que um PPO.