Hvad er forskellen mellem en HMO og PPO?
En sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) og en foretrukken udbyderorganisation (PPO) har adskillige forskelle, som lægerpatienter kan se, hvor meget tjenester koster, og hvordan medicinske journaler føres. Den mest markante forskel mellem de to organisationer er muligheden for at vælge udbydere af sundhedsydelser. Som navnet antyder tillader en foretrukken udbyderorganisation en patient at vælge en hvilken som helst sundhedsudbyder inden for eller uden for netværket, mens en sundhedsvedligeholdelsesorganisation normalt kræver, at en patient vælger en primærplejeudbyder, der kan give henvisninger til andre medicinske specialister.
Valg af udbyder af sundhedsydelser
PPO tilbyder valg og fleksibilitet, men er ofte dyrere. Med en PPO kan patienter se enhver læge, de ønsker, eller besøge ethvert hospital, de vælger, normalt inden for et foretrukket netværk af udbydere. Man behøver ikke at udpege en læge til primærpleje, og man kan normalt se enhver specialist uden henvisning.
Omvendt kræver en HMO, at patienter kun ser læger eller hospitaler på deres liste over udbydere, og derudover skal patienter vælge en læge til primærpleje, der dirigerer pleje og henviser patienter til godkendte specialister. Denne type organisation tilbyder færre valg og kan muligvis gøre det sværere at skifte læger eller søge second opinion. Generelt dækker HMO ikke uden forudgående godkendelse dækning af medicinske udgifter, der er afholdt af at se nogen, der ikke er indgået kontrakt med HMO, men normalt har en defineret dækning til akut medicinsk behandling, når patienter rejser uden for det normale dækningsområde.
Der findes nogle få undtagelser: en stor HMO som Kaiser Permanente kan muligvis give patienter mulighed for at bruge hospitaler eller specialister, der udfører en service, som deres indgåede læger og faciliteter ikke leverer. Medmindre sundhedssituationen er en nødsituation, indhenter tjenester som disse normalt godkendelsesprocesser og kan kræve en hel del papirarbejde og bureaukrati.
Omkostningsforskelle
Afhængig af PPO's dækningsbetingelser koster en læge eller hospital uden for listen over foretrukne udbydere mere end dem, der findes på netværket; organisationen betaler typisk en række fra 70 til 80 procent af de påløbne udgifter, hvor patienten betaler den resterende saldo uden for lommen. HMO'er har generelt en fastlagt omkostning for hver service, hvilket gør det nemt at planlægge forud for medicinske omkostninger. Ofte vil en fast procentdel af regningen blive betalt af organisationen, og når en bestemt egenandel er opfyldt, skal patienten betale den resterende saldo med sine egne penge.
Medicinske journaler
Når en patient vælger en primærplejeudbyder med en HMO, føres medicinske poster sammen i organisationen. Når en patient henvises til en anden udbyder, videresendes følgelig normalt relaterede medicinske poster automatisk til den nye facilitet. Mens en foretrukken udbyderorganisation tillader patienter at vælge udbydere i eller ud af netværket, gemmer den ikke medicinske journaler et sted, hvilket kan betyde, at en patient kan bruge mere tid på at få overført medicinske poster.
Valg af en organisation
Ofte får medarbejderne ikke rigtig et valg om, hvilken forsikring de kan få, da deres virksomhed kun vil tilbyde det ene eller det andet. Når de får et valg, kan de normalt vælge mellem sundhedsvedligeholdelse og de foretrukne leverandørorganisationer. Afhængig af en patients sundhedsbehov og indkomstniveauer kan PPO i sidste ende være et bedre valg, fordi det giver adgang til et større antal sundhedsudbydere og medicinske faciliteter. Det er klogt at konstatere antallet af netværkslæger og faciliteter, der tilbydes i PPO-planer, før de beslutter, da nogle HMO-planer kan være bedre tilbud, når HMO kontrakter med flere udbydere end en PPO.