Quelle est la différence entre un HMO et un PPO?
Une organisation de maintenance sanitaire (HMO) et une organisation de prestataire privilégié (PPO) ont plusieurs différences, telles que les médecins que les patients peuvent voir, le coût des services et la manière dont les dossiers médicaux sont tenus. La différence la plus significative entre les deux organisations réside dans la possibilité de choisir des prestataires de soins de santé. Comme son nom l’indique, un fournisseur préféré permet à un patient de choisir n’importe quel fournisseur de soins de santé, qu’il fasse partie ou non du réseau, tandis qu’un organisme de maintien de la santé demande généralement à un patient de choisir un fournisseur de soins de santé primaires qui peut diriger les patients vers d’autres spécialistes.
Choix du fournisseur de soins de santé
Le PPO offre le choix et la flexibilité, mais est souvent plus cher. Avec un PPO, les patients peuvent consulter le médecin de leur choix ou se rendre dans l’hôpital de leur choix, généralement au sein d’un réseau de prestataires privilégié. Il n'est pas nécessaire de désigner un médecin de premier recours et on peut généralement consulter un spécialiste sans référence.
Inversement, une HMO exige que les patients ne voient que les médecins ou les hôpitaux figurant sur leur liste de prestataires. En outre, ils doivent choisir un médecin de premier recours qui dirigera les soins et dirigera les patients vers des spécialistes agréés. Ce type d'organisation offre moins de choix et peut rendre plus difficile le changement de médecin ou la recherche d'un deuxième avis. En règle générale, le HMO ne couvrira pas, sans autorisation préalable, les frais médicaux encourus pour voir quelqu'un qui n'est pas engagé avec le HMO, mais aura généralement une couverture définie pour les soins médicaux d'urgence lorsque les patients voyagent en dehors de la zone de couverture normale.
Il existe quelques exceptions: une grande HMO telle que Kaiser Permanente peut autoriser les patients à utiliser des hôpitaux ou des spécialistes offrant un service que leurs médecins et établissements sous contrat ne fournissent pas. À moins que la situation sanitaire ne devienne une urgence, l'obtention de tels services implique généralement des processus d'approbation et peut nécessiter beaucoup de paperasse et de paperasserie.
Différences de coûts
Selon les conditions de couverture de la PPO, un médecin ou un hôpital en dehors de la liste des fournisseurs privilégiés coûtera plus cher que ceux du réseau; l’organisation paiera généralement entre 70 et 80% des dépenses à payer, le patient payant le solde restant de son budget. Les HMO ont généralement un coût fixe pour chaque service, ce qui facilite la planification des coûts médicaux. Souvent, un pourcentage fixe de la facture est payé par l'organisation. Une fois qu'une franchise spécifique a été atteinte, le patient est tenu de payer le solde restant avec son propre argent.
Dossiers médicaux
Lorsqu'un patient choisit un fournisseur de soins primaires avec une HMO, les dossiers médicaux sont conservés ensemble au sein de l'organisation. En conséquence, lorsqu'un patient est dirigé vers un autre fournisseur, tous les dossiers médicaux associés sont généralement automatiquement envoyés au nouvel établissement. Tandis qu’un fournisseur préféré permet aux patients de choisir des fournisseurs dans ou hors du réseau, il ne stocke pas les dossiers médicaux au même endroit, ce qui peut signifier qu’un patient peut passer plus de temps à essayer de faire transférer des dossiers médicaux.
Choisir une organisation
Souvent, les employés n'ont pas vraiment le choix quant à l'assurance qu'ils peuvent obtenir, car leur entreprise n'offrira que l'une ou l'autre. Lorsqu'ils ont le choix, ils peuvent généralement choisir entre la maintenance de la santé et les organisations de fournisseurs privilégiées. En fonction des besoins de santé du patient et de son niveau de revenu, le PPO peut finalement être un meilleur choix car il donne accès à un plus grand nombre de prestataires de soins de santé et d'établissements médicaux. Il est sage de déterminer le nombre de médecins et d'installations du réseau proposés dans les plans d'OPP avant de décider, car certains plans HMO peuvent constituer de meilleures offres lorsque le contrat HMO est passé avec plus de prestataires qu'un OPP.