¿Qué es la tolerancia a los opioides?
La tolerancia a los opioides es un proceso de neuroadaptación que hace que los medicamentos opioides se vuelvan menos efectivos como analgésicos en una dosis establecida. El fenómeno de la desensibilización ocurre en diferentes momentos para diferentes pacientes y también es más pronunciado, afectando cosas como el estado de ánimo y la concentración, en pacientes que son susceptibles o tienen una enfermedad mental comórbida con su dolor. Los grados de tolerancia a los opioides se observan comúnmente en pacientes que han estado tomando medicamentos opioides durante más de unas pocas semanas. La peor desensibilización y tolerancia se observa en pacientes que han estado tomando altas dosis de opioides durante un período prolongado de tiempo, no infrecuentemente varios años. En estos casos, la neuroadaptación, principalmente la disminución de la regulación del receptor de opioides, suele ser la más grave y, a menudo, requiere un período prolongado de disminución de la medicación para evitar los síntomas dolorosos de abstinencia de opioides.
Los pacientes pueden presentar una insensibilidad inesperada a un medicamento opioide con su dosis inicial, llamada tolerancia innata a los opioides. La tolerancia innata generalmente está vinculada genéticamente y el uso de un medicamento diferente que funciona de una manera ligeramente diferente generalmente resulta exitoso para el manejo del dolor. La tolerancia farmacodinámica, observada cuando existe neuroadaptación, es responsable de la mayoría de los casos de tolerancia a los opioides y las complicaciones asociadas del dolor irruptivo, el aumento de la experiencia de los efectos secundarios y la necesidad de aumentar la dosis de opiáceos a un umbral inseguro. La neuroadaptación en la tolerancia farmodinámica se observa cuando los péptidos, los receptores opioides y los mecanismos de señalización cambian en respuesta a la exposición crónica a los medicamentos opiáceos. La adaptación más común es la regulación a la baja de los sitios receptores específicos de opiáceos, lo que provoca una menor densidad de sitios activos disponibles para unir y metabolizar los medicamentos opioides.
La dependencia de los opioides, o la incapacidad de disminuir la dosis sin síntomas dolorosos, se asocia estrechamente con la tolerancia a los opioides. Cuando un opiáceo se suspende abruptamente, los síntomas agudos de abstinencia como la disforia severa y los vómitos son comunes. Se ha demostrado que el grado en que un paciente experimenta síntomas de abstinencia se correlaciona con la cantidad y el tipo de medicamento opioide que se ingiere. Por ejemplo, la metadona, un medicamento opiáceo que se usa para mitigar los síntomas de abstinencia, es más efectivo que otros medicamentos en esta capacidad porque tiene una vida media significativamente larga. Los medicamentos con una vida media más corta, como la hidrocodona, por ejemplo, pueden conducir más rápidamente a la dependencia de opioides y los síntomas de abstinencia por interrupción se desarrollan en menos tiempo.
El mecanismo de tolerancia a los opioides no se comprende completamente, lo que se debe, en parte, a los muchos subtipos de receptores de opiáceos. Los receptores más comúnmente afectados incluyen mu, delta y kappa, que pueden clasificarse en múltiples subtipos, lo que se suma a la complejidad inherente que rodea los problemas de tolerancia y dependencia a los opioides. Cada medicamento opioide funciona al unirse a una combinación única de receptores, lo que lleva a algunos médicos a tratar los problemas de tolerancia cambiando los medicamentos con frecuencia.