Que fait un examinateur de réclamations?
Un examinateur de sinistres est une personne qui traite les demandes d'individus cherchant à obtenir une compensation monétaire des compagnies d'assurance. Essentiellement, le travail d'un examinateur de revendications consiste à refuser ou à récompenser une revendication. L'examinateur doit comprendre les signaux d'alarme associés aux demandes frauduleuses et posséder des compétences en analyse détaillées pour l'aider à déterminer si une demande doit être récompensée.
Les examinateurs de réclamations sont utilisés pour identifier la fraude de faillite, la fraude en matière de santé, la fraude fiscale, la fraude à l'assurance, la fraude à la consommation, et même le blanchiment d'argent. De nombreuses entreprises ont besoin d'examinateurs pour identifier les activités frauduleuses, car cela leur permet d'économiser de l'argent.
Enquêter sur une revendication revient à résoudre un mystère. L’examinateur des revendications a la responsabilité de déterminer si une revendication est légitimement légitime et doit également déterminer si la personne qui a formulé la revendication fournit les informations correctes. L’examinateur est en mesure d’identifier les personnes qui ont réellement besoin de l’aide de ceux qui veulent abuser du système. L'examen de la documentation et une enquête privée sont deux des tâches principales d'un examinateur de revendications. Un examinateur de réclamations peut également avoir besoin de placer une personne ou une société sous surveillance pour obtenir un aspect visuel de la situation.
De nombreuses entreprises ont besoin de personnes qualifiées pour devenir examinateurs des réclamations, notamment dans les domaines de l'assurance et de l'indemnisation des travailleurs. De nombreux examinateurs sont responsables de la maîtrise des coûts, car ils connaissent très bien les politiques de l'entreprise et peuvent déterminer si une réclamation doit être récompensée. Dans certains cas, un examinateur de réclamations doit obtenir une certification pour pouvoir examiner les réclamations de manière responsable et comprendre le moment où une activité frauduleuse se produit.
Lorsqu'il travaille pour une entreprise, l'examinateur doit avoir une connaissance détaillée de son domaine. Par exemple, un examinateur de réclamations qui travaille pour une compagnie d’assurance maladie doit comprendre différentes maladies et conditions médicales. Ils doivent également comprendre quels dossiers médicaux sont essentiels à l’enquête et de quelle manière un état physique ou une maladie peut être légitimé.
Dans certains cas, un examinateur de réclamations est chargé d’identifier le détournement d’actifs dans les entreprises. Le système judiciaire utilise des examinateurs de réclamations pour enquêter sur des affaires frauduleuses liées à de petites entreprises et même à de grandes entreprises. En 2002, un juge a chargé un examinateur de réclamations d’enquêter sur des accusations de fraude déposées par Enron Corporation, une entreprise de plusieurs millions de dollars impliquée dans le blanchiment d’argent. De nombreux examinateurs de réclamations jouent un rôle essentiel dans les politiques de prévention de la fraude et dans l’établissement de programmes d’éthique et de directives visant à prévenir ou à réduire la fraude.