Hoe krijg ik medicijnvergoeding?
Medicare-vergoeding is het systeem waarmee ziekenhuizen, artsen of patiënten claimformulieren opstellen en kosten voor vergoeding indienen bij Medicare, een Amerikaans ziektekostenverzekeringsprogramma voor mensen die 65 jaar of ouder zijn. Het dekt zowel artsen en ziekenhuiskosten als geneesmiddelen op recept. De Amerikaanse overheid stelt een tariefschema vast voor medische diensten die worden beheerd in het kader van het programma. Ziekenhuizen en artsen hebben de mogelijkheid om deel te nemen aan het Medicare-programma en vooraf diensten te verlenen voor latere terugbetaling.
Het Medicare-vergoedingsproces voor artsen en zorginstellingen is een elektronisch aanvraagformulier via een eigen contentmanagementsysteem. Medicijnpatiënten die vooraf voor hun zorg betalen, moeten de zorgverlener vragen om namens hen de vergoeding in te dienen. Medicare stuurt de vergoeding rechtstreeks naar de patiënt. Als de serviceprovider weigert de claim in te dienen, moet de patiënt een online formulier invullen met de naam 'Verzoek van de patiënt om medische betaling' binnen een jaar na de servicedatum.
Artsen die ervoor kiezen om deel te nemen aan het Medicare-systeem bieden diensten op basis van een vast tariefschema. Ze krijgen 80% van het volgens het schema vastgestelde bedrag vergoed. De patiënt betaalt de resterende 20% aftrekbaar. Als een arts ervoor kiest om niet deel te nemen aan het Medicare-systeem, maar Medicare-patiënten nog steeds accepteert, mag hij de patiënt slechts 95% van de vergoeding voor de service in rekening brengen zoals vastgelegd in het tariefschema. De patiënt kan dan een Medicare-vergoeding aanvragen voor 80% van de vastgestelde vergoeding.
Ziekenhuizen en verpleeghuizen ontvangen een vast bedrag van Medicare op basis van de initiële diagnose van de patiënt. Als de patiënt uiteindelijk een andere diagnose of minder zorg krijgt dan de aangegeven initiële diagnose, behoudt de zorginstelling het verschil. De zorginstelling verliest geld als de patiënt meer zorg nodig heeft dan aanvankelijk werd verwacht.
In 1997 hebben de VS een wet aangenomen die vereist dat de vergoedingspercentages van Medicare elk jaar worden aangepast op basis van de gezondheid van de economie. Als Medicare het budget overschrijdt, wordt het tariefschema aangepast voor het volgende jaar om het programma oplosbaar te houden. Deze procentuele daling bedreigt de toch al kleine marges die een arts krijgt voor het bedienen van Medicare-patiënten. Veel artsen beweren dat ze geld verliezen door deel te nemen aan het Medicare-systeem en zich geen verlaging van de vergoeding kunnen veroorloven. Het congres kan de automatische tariefreductie teniet doen, maar als verlagingen van kracht zouden worden, zouden beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg geconfronteerd worden met een geaccumuleerd reductiepercentage, dat in 2010 gelijk zou zijn aan 23%.