Jak získám úhradu zdravotního pojištění?

Proplácení Medicare je systém, podle kterého nemocnice, lékaři nebo pacienti připravují formuláře žádostí a odesílají výdaje na úhradu do Medicare, amerického programu zdravotního pojištění s jedním platcem v USA pro osoby ve věku 65 let a starší. Zahrnuje jak poplatky lékařům, nemocnicím, tak i léky na předpis. Vláda USA stanoví harmonogram poplatků za lékařské služby spravované v rámci tohoto programu. Nemocnice a lékaři mají možnost účastnit se programu Medicare a poskytovat služby předem pro pozdější úhradu.

Proces úhrad Medicare pro lékaře a pečovatelská zařízení je elektronickým podáním formuláře žádosti prostřednictvím proprietárního systému pro správu obsahu. Pacienti Medicare, kteří platí předem za jejich péči, musí požádat poskytovatele péče o podání žádosti o úhradu jejich jménem. Medicare odešle úhradu přímo pacientovi. Pokud poskytovatel služeb odmítne podat reklamaci, musí pacient do jednoho roku ode dne doručení služby vyplnit online formulář nazvaný „Žádost pacienta o lékařskou platbu“.

Lékaři, kteří se rozhodnou účastnit se systému Medicare, poskytují služby na základě stanoveného časového plánu poplatků. Vrací se jim 80% částky stanovené v plánu. Pacient platí zbývajících 20% jako odpočitatelné. Pokud se lékař rozhodne nezúčastnit se systému Medicare, ale přesto přijímá pacienty Medicare, může mu účtovat pouze 95% poplatku za službu stanovenou sazebníkem. Pacient může poté požádat o úhradu Medicare za 80% stanoveného poplatku.

Nemocnice a pečovatelské ústavy dostávají od Medicare paušální poplatek na základě počáteční diagnózy pacienta. Pokud pacient nakonec dostane jinou diagnózu nebo méně péče, než je uvedeno v úvodní diagnóze, zařízení péče ponechá rozdíl. Zařízení vyžaduje ztrátu peněz, pokud pacient vyžaduje více péče, než se původně očekávalo.

V roce 1997 přijaly USA zákon, který požadoval, aby se sazby úhrad Medicare každý rok upravovaly na základě zdravotního stavu ekonomiky. Pokud Medicare překoná rozpočet, plán poplatků je pro příští rok snížen, aby byl program solventní. Toto procentuální snížení ohrožuje již tak úzké marže, které lékař dostává za péči o pacienty Medicare. Mnoho lékařů tvrdí, že účastí v systému Medicare ztrácí peníze a nemůže si dovolit škrty v úhradě. Kongres může potlačit automatické snižování poplatků, ale pokud by k jejich snížení došlo, zdravotničtí pracovníci by čelili akumulované sazbě, která by v roce 2010 činila 23%.