Hvordan får jeg medisinsk refusjon?

Medicare refusjon er systemet som sykehus, leger eller pasienter utarbeider kravskjemaer og sender utgifter for refusjon til Medicare, et amerikansk helsepersonellforsikringsprogram for en enkelt betaler for personer 65 år og eldre. Det dekker både leger og sykehusavgifter samt reseptbelagte medisiner. Den amerikanske regjeringen oppretter en avgiftsplan for medisinske tjenester administrert under programmet. Sykehus og leger har muligheten til å delta i Medicare-programmet og tilby tjenester på forhånd for senere refusjon.

Medicare refusjonsprosess for leger og omsorgsfasiliteter er et elektronisk kravsskjema gjennom et proprietært innholdsstyringssystem. Medicare-pasienter som betaler forhåndsbetalt for sin omsorg, må be omsorgsleverandøren sende inn refusjonskrav på deres vegne. Medicare vil sende refusjonen direkte til pasienten. Hvis tjenesteleverandøren nekter å sende inn kravet, må pasienten fylle ut et elektronisk skjema som heter "Pasientens forespørsel om medisinsk betaling" innen ett år etter datoen for tjenesten.

Leger som velger å delta i Medicare-systemet, tilbyr tjenester basert på en fast avgiftsplan. De refunderes 80% av beløpet som er angitt av timeplanen. Pasienten betaler de resterende 20% som egenandel. Hvis en lege velger å ikke delta i Medicare-systemet, men likevel aksepterer Medicare-pasienter, har han bare lov til å belaste pasienten 95% av gebyret for tjenesten som fastsatt i avgiftsplanen. Pasienten kan deretter be om en Medicare-refusjon for 80% av det etablerte gebyret.

Sykehus og sykehjem får et fast gebyr fra Medicare basert på pasientens første diagnose. Hvis pasienten til slutt får en annen diagnose eller mindre omsorg enn den første diagnosen indikerte, holder omsorgsanlegget forskjellen. Omsorgstjenesten taper penger hvis pasienten trenger mer pleie enn først antatt.

I 1997 vedtok USA en lov som krevde at Medicare refusjonssatser skulle justeres hvert år basert på økonomienes helse. Hvis Medicare går over budsjettet, blir gebyrplanen justert for neste år for å holde programmet løsemiddel. Denne prosentvise reduksjonen truer de allerede trange marginene en lege får for service på Medicare-pasienter. Mange leger hevder at de taper penger ved å delta i Medicare-systemet og ikke har råd til kutt i refusjonen. Kongressen kan overstyre den automatiske reduksjonen i gebyrplanen, men hvis reduksjoner trer i kraft, ville helsepersonell møte en akkumulert reduksjonsgrad, som i 2010 tilsvarer 23%.