Hvordan får jeg Medicare-refusion?

Medicare-refusion er det system, hvormed hospitaler, læger eller patienter udarbejder erstatningsskemaer og indsender udgifter til refusion til Medicare, et amerikansk sundhedsforsikringsprogram med en enkelt betaler for personer over 65 år. Det dækker både læger og hospitaler samt receptpligtige lægemidler. Den amerikanske regering fastlægger en gebyrplan for medicinske tjenester, der administreres under programmet. Hospitaler og læger har mulighed for at deltage i Medicare-programmet og levere tjenester på forhånd til senere refusion.

Medicare-refusionsprocessen for læger og plejefaciliteter er en elektronisk ansøgningsskemaindgivelse gennem et proprietært indholdsstyringssystem. Medicare-patienter, der betaler på forhånd for deres pleje, skal bede behandleren om at indgive krav om refusion på deres vegne. Medicare sender refusionen direkte til patienten. Hvis tjenesteudbyderen nægter at indgive kravet, skal patienten udfylde en online formular kaldet ”Patientens anmodning om medicinsk betaling” inden for et år efter datoen for servicen.

Læger, der vælger at deltage i Medicare-systemet leverer tjenester baseret på en fast gebyrplan. De tilbagebetales 80% af det i tidsplanen fastlagte beløb. Patienten betaler de resterende 20% som en egenandel. Hvis en læge vælger ikke at deltage i Medicare-systemet, men stadig accepterer Medicare-patienter, må han kun opkræve 95% af gebyret for tjenesten som fastlagt i gebyrplanen. Patienten kan derefter anmode om en Medicare-refusion for 80% af det etablerede gebyr.

Hospitaler og plejehjem modtager et fast gebyr fra Medicare baseret på patientens første diagnose. Hvis patienten i sidste ende får en anden diagnose eller mindre pleje end den indikerede oprindelige diagnose, holder plejefaciliteten forskellen. Omsorgsfaciliteten mister penge, hvis patienten har brug for mere pleje end oprindeligt forventet.

I 1997 vedtog USA en lov, der krævede, at Medicare-refusionssatserne skulle justeres hvert år på baggrund af økonomiens sundhed. Hvis Medicare går over budgettet, justeres gebyrplanen for det næste år for at bevare programmets opløsningsmiddel. Dette procentvise fald truer de allerede snævre marginer, som en læge får for service på Medicare-patienter. Mange læger hævder, at de mister penge ved at deltage i Medicare-systemet og har ikke råd til nedskæringer i refusion. Kongressen kan tilsidesætte den automatiske nedsættelse af gebyrplanen, men hvis reduktionerne træder i kraft, ville sundhedspersonalet have en akkumuleret reduktionsgrad, som i 2010 ville svare til 23%.