Wat is medische verzekeringsfraude?
Elk jaar worden miljarden medische verzekeringsclaims verwerkt door zorgaanbieders en particulieren om de kosten van medische zorg te dekken. In sommige gevallen proberen criminelen de verzekeringsmaatschappijen echter te misleiden voor financieel voordeel. Het opzettelijk proberen om medische verzekeringsclaims te misleiden of te vervalsen in een poging om meer geld van een medische verzekeringsmaatschappij te krijgen, wordt beschouwd als medische verzekeringsfraude.
Nu de kosten van gezondheidszorg wereldwijd astronomische niveaus bereiken, vormen entiteiten die fraude met medische verzekeringen plegen een belangrijk deel van het probleem. Wanneer een zorgverlener of verzekeringsmaatschappij extra tijd moet besteden aan het uitzoeken van mogelijke fraude, stijgen de personeels- en administratiekosten en stijgen de medische kosten. De mensen die verzekeringsfraude plegen, kwetsen uiteindelijk anderen als gevolg van dit illegale gedrag.
Naast het verhogen van de zorgkosten, leidt medische verzekeringsfraude ertoe dat claims langer moeten worden verwerkt. Dit kan medische zorg vertragen voor mensen die dit het meest nodig hebben. Als een patiënt bijvoorbeeld wacht op goedkeuring van een verzekeringsmaatschappij voor een specifieke chirurgische procedure, kan het dagen of zelfs weken langer duren voordat hij wordt goedgekeurd. Dit kan de patiënt extra lijden kosten, of de patiënt kan zelfs sterven tijdens het wachten op de behandeling.
De drie meest voorkomende vormen van medische verzekeringsfraude zijn het indienen van valse claims, valse claims voor persoonlijk letsel en buitensporige behandelingen. De verzekeringsfraude kan ontstaan doordat de persoon een verwonding probeert te "vervalsen" om voordelen te ontvangen, of de zorgverlener kan de aansprakelijke partij zijn. In beide gevallen is medische verzekeringsfraude een misdrijf dat in de meeste regio's strafbaar is.
Valse of overmatige invulling van claims doet zich voor wanneer een zorgverlener probeert de verzekeringsmaatschappij te factureren voor een dienst die niet daadwerkelijk is uitgevoerd. De aanbieder kan proberen de verzekeringsmaatschappij te factureren voor apparatuur en benodigdheden die niet zijn gebruikt of waarvan kan worden vastgesteld dat ze buitensporig zijn gezien de aard van de dienst. Hierdoor neemt de claim toe en kan de patiënt ook een extra vergoeding betalen.
Letselschadeclaims ondersteund door “letselschadefabrieken”, advocaten die profiteren van het overdrijven van het daadwerkelijke letsel van het slachtoffer, kosten de medische verzekeringsbranche miljoenen per jaar. In sommige gevallen vervalst het slachtoffer zijn verwondingen om een uitkering te ontvangen. Dit soort medische verzekeringsfraude kan jaren duren om op te lossen en het belast het juridische systeem en de medische verzekeringssector.
Geschat wordt dat alleen al in de VS miljarden Amerikaanse dollars verloren gaan aan verzekeringsfraude. Medische verzekeringsfraude kan worden voorkomen door zorgvuldige en nauwkeurige evaluatie, registratie en facturering van medische behandelingen door zorgverleners. Het is aan zorgaanbieders, consumenten en verzekeringsmaatschappijen om samen te werken om deze kostbare en schadelijke vorm van fraude te voorkomen.