Che cos'è la frode assicurativa medica?
Ogni anno, miliardi di richieste di risarcimento per malattia sono trattate da operatori sanitari e da privati per coprire i costi delle cure mediche. Tuttavia, in alcuni casi, i criminali cercano di indurre in errore le compagnie assicurative a fini finanziari. L'atto di tentare intenzionalmente di ingannare o falsificare le richieste di assicurazione medica nel tentativo di guadagnare più soldi da una compagnia di assicurazione medica è considerato una frode di assicurazione medica.
Con i costi dell'assistenza sanitaria che raggiungono i livelli astronomici in tutto il mondo, le entità che commettono frodi assicurative mediche rappresentano una parte significativa del problema. Quando un operatore sanitario o una compagnia assicurativa deve dedicare ulteriore tempo a risolvere possibili frodi, i costi per il personale e l'amministrazione aumentano e di conseguenza aumentano i costi medici. Le persone che commettono frodi assicurative finiscono per ferire gli altri a causa di questo comportamento illegale.
Oltre a far aumentare i costi dell'assistenza sanitaria, le frodi assicurative mediche comportano tempi di elaborazione dei reclami più lunghi. Ciò può ritardare l'assistenza medica per le persone che ne hanno maggiormente bisogno. Ad esempio, se un paziente è in attesa di approvazione da parte di una compagnia assicurativa per una specifica procedura chirurgica, potrebbero essere necessari giorni o addirittura settimane in più per ottenere l'approvazione. Ciò può costare ulteriore sofferenza al paziente, o il paziente potrebbe persino morire durante l'attesa del trattamento.
Le tre forme più comuni di frode assicurativa medica sono la presentazione di richieste di risarcimento false, richieste di risarcimento per lesioni personali e trattamenti eccessivi. La frode assicurativa può essere originata dall'individuo che tenta di "falsificare" un infortunio al fine di ricevere prestazioni, oppure il fornitore di assistenza sanitaria può essere la parte responsabile. In entrambi i casi, la frode dell'assicurazione medica è un reato punibile nella maggior parte delle regioni.
La compilazione di richieste false o eccessive si verifica quando un operatore sanitario tenta di fatturare alla compagnia assicurativa un servizio che non è stato effettivamente eseguito. Il fornitore può tentare di addebitare alla compagnia assicurativa le apparecchiature e le forniture che non sono state utilizzate o che possono essere considerate eccessive a causa della natura del servizio. Ciò provoca un aumento del reclamo e può anche costare al paziente un costo aggiuntivo.
Le richieste di risarcimento per lesioni personali sostenute da “mulini per infortuni personali”, che sono avvocati che traggono beneficio dall'esagerare l'effettiva lesione della vittima, costano milioni al settore assicurativo medico ogni anno. In alcuni casi, la vittima falsifica le sue ferite per ricevere prestazioni. Questo tipo di frode nell'assicurazione medica può richiedere anni per essere risolto, e grava sul sistema legale e sul settore dell'assicurazione medica.
Si stima che solo negli Stati Uniti, i soldi persi nei conti delle frodi assicurative per miliardi di dollari USA ogni anno. Le frodi assicurative mediche possono essere prevenute mediante una valutazione, una registrazione e una fatturazione accurate e accurate delle cure mediche da parte degli operatori sanitari. Spetta agli operatori sanitari, ai consumatori e alle compagnie assicurative lavorare insieme per prevenire questa forma di frode costosa e dannosa.