Qu'est-ce que la fraude à l'assurance médicale?
Chaque année, les prestataires de soins de santé et les particuliers traitent des milliards de demandes d’assurance maladie afin de couvrir les coûts des soins médicaux. Toutefois, dans certains cas, des criminels tentent d’induire en erreur les sociétés d’assurance en vue d’obtenir des avantages financiers. Le fait de tenter intentionnellement de tromper ou de falsifier les réclamations d’assurance maladie dans le but de gagner plus d’argent d’une compagnie d’assurance maladie est considéré comme une fraude à l’assurance maladie.
Les coûts des soins de santé atteignant des niveaux astronomiques dans le monde entier, les entités qui commettent une fraude à l'assurance maladie constituent une partie importante du problème. Lorsqu'un fournisseur de soins de santé ou une compagnie d'assurance doit consacrer plus de temps à la recherche d'une éventuelle fraude, les coûts de personnel et d'administration augmentent, ce qui entraîne une augmentation des coûts médicaux. Les personnes qui commettent une fraude à l'assurance finissent par blesser les autres à la suite de ce comportement illégal.
En plus de faire augmenter les coûts des soins de santé, la fraude à l’assurance maladie entraîne un temps de traitement des demandes plus long. Cela peut retarder les soins médicaux pour les personnes qui en ont le plus besoin. Par exemple, si un patient attend l’approbation d’une compagnie d’assurance pour une intervention chirurgicale spécifique, l’approbation peut prendre des jours, voire des semaines. Cela peut entraîner des souffrances supplémentaires pour le patient, voire le décès du patient en attendant le traitement.
Les trois formes les plus courantes de fraude à l'assurance médicale sont le dépôt de fausses déclarations, les réclamations fausses pour blessures et les traitements excessifs. La fraude à l'assurance peut provenir d'une personne qui tente de «simuler» une blessure afin de recevoir des prestations, ou le fournisseur de soins de santé peut être la partie responsable. Dans les deux cas, la fraude à l'assurance médicale est un crime punissable dans la plupart des régions.
Les demandes de remboursement sont fausses ou excessives lorsqu'un fournisseur de soins de santé tente de facturer à la compagnie d'assurance un service qui n'a pas été réellement fourni. Le fournisseur peut tenter de facturer à la compagnie d’assurance du matériel et des fournitures qui n’ont pas été utilisés ou qui peuvent être jugés excessifs compte tenu de la nature du service. Cela entraîne une augmentation de la demande et peut également entraîner des frais supplémentaires pour le patient.
Les demandes d'indemnisation fondées sur des «usines d'usines», qui sont des avocats qui exagèrent en exagérant le préjudice subi par la victime, coûtent des millions de dollars au secteur de l'assurance maladie chaque année. Dans certains cas, la victime falsifie ses blessures afin de recevoir des prestations. Ce type de fraude à l'assurance médicale peut prendre des années à résoudre et représente un fardeau pour le système juridique ainsi que pour le secteur de l'assurance médicale.
On estime que rien qu'aux États-Unis, la fraude en matière d'assurance entraîne des pertes en milliards de dollars chaque année. La fraude à l'assurance médicale peut être évitée par une évaluation, un enregistrement et une facturation soigneux et précis du traitement médical par les prestataires de soins de santé. Il incombe aux prestataires de soins de santé, aux consommateurs et aux compagnies d’assurance de collaborer pour prévenir cette fraude coûteuse et dommageable.