医療保険詐欺とは？

毎年、医療費をカバーするために、医療提供者と個人によって数十億の医療保険請求が処理されます。 しかし、場合によっては、犯罪者は保険会社を金銭的利益のために誤解させようとします。 医療保険会社からより多くのお金を得るために、医療保険請求をだましまたは偽造しようとする行為は、医療保険詐欺と見なされます。

医療費が世界中で天文レベルに達しているため、医療保険詐欺を犯す事業体が問題の大きな部分を占めています。 医療提供者や保険会社が不正の可能性を整理するために追加の時間を費やさなければならない場合、人員配置と管理のコストが上がり、結果として医療費が上昇します。 保険詐欺を犯した人々は、この違法行為の結果として他人を傷つけることになります。

医療費の増加に加えて、医療保険詐欺により、請求の処理に時間がかかります。 これは、最もそれを必要とする人々の医療を遅らせる可能性があります。 たとえば、患者が特定の外科的処置について保険会社からの承認を待っている場合、承認されるまでに数日または数週間かかる場合があります。 これにより、患者はさらに苦しむか、治療を待つ間に死亡する可能性があります。

医療保険詐欺の3つの最も一般的な形態は、虚偽の申し立て、虚偽の人身傷害請求、および過度の治療です。 保険詐欺は、個人が利益を得るために傷害を「偽造」しようとすることから発生する場合があります。または、医療提供者が責任を負う場合があります。 いずれの場合も、医療保険詐欺はほとんどの地域で処罰される犯罪です。

医療提供者が実際に実行されなかったサービスに対して保険会社に請求しようとすると、虚偽または過剰な請求が発生します。 プロバイダーは、使用されなかった機器や消耗品について保険会社に請求しようとする場合があります。または、サービスの性質上、過剰であると判断される場合があります。 これにより、請求が増加し、患者に追加料金がかかることもあります。

被害者の実際の負傷を誇張することで利益を得る弁護士である「人身傷害工場」によってサポートされる人身傷害の申し立ては、医療保険業界に毎年数百万ドルの損害を与えました。 場合によっては、被害者は、給付を受けるために怪我を偽造します。 この種の医療保険詐欺は解決に何年もかかることがあり、医療保険業界だけでなく法制度にも負担をかけます。

米国だけで、保険詐欺で失われたお金は毎年数十億米ドルを占めると推定されています。 医療保険詐欺は、医療提供者による医療の慎重かつ正確な評価、記録、および請求により防止できます。 この費用のかかる損害を与える不正行為を防ぐために協力するのは、医療提供者、消費者、保険会社の責任です。