Wat zijn HMO-gezondheidsplannen?
Een HMO of gezondheidsonderhoudsorganisatie, een gezondheidsplan, is een soort ziektekostenverzekering waarbij klanten een vast maandelijks bedrag betalen, evenals co-betalingen voor de diensten die worden verleend door professionals in de gezondheidszorg en bedrijven. Artsen en andere zorgverleners ontvangen een vast tarief per patiënt van de zorgverzekeraar. HMO-gezondheidsplannen hebben meestal alleen betrekking op diensten die worden verleend binnen een netwerk van gecontracteerde ziekenhuizen, artsen, klinieken, therapeuten en tandartsen.
HMO-gezondheidsplannen zijn een populaire optie in de zorgverzekeringssector. Veel werkgevers en overheidsinstanties gebruiken HMO-plannen voor de gezondheidsdekking van werknemers en mensen die in aanmerking komen voor bepaalde soorten door de overheid gesubsidieerde ziektekostenverzekeringen, zoals Medicare in de Verenigde Staten. In sommige Amerikaanse staten is meer dan de helft van alle mensen die onder de ziekteverzekering vallen, ingeschreven in een HMO-gezondheidsplan.
Het algemene doel van een organisatie voor gezondheidsonderhoud is om de kosten laag te houden voor alle betrokkenen. HMO-gezondheidsplannen vereisen geen eigen risico, wat patiënten veel geld kan besparen. Vaste vergoedingen en co-betalingen, plus maandelijkse kosten voor de verzekering, zijn over het algemeen de enige financiële vereisten van een HMO. Vanwege hun lage kosten leveren organisaties voor gezondheidsonderhoud vaak veel zaken aan de zorginstellingen en bedrijven waarmee zij een contract aangaan. HMO-gezondheidsplannen kunnen een win-win zijn voor patiënten en zorgverleners als het gaat om kostenbesparingen.
Er zijn echter enkele vereisten van HMO-plannen die controversieel en onaantrekkelijk kunnen zijn voor patiënten. HMO-klanten moeten een huisarts kiezen die deel uitmaakt van het HMO-netwerk. Dit kan problematisch zijn als een persoon van arts of specialist moet veranderen, vooral voor mensen met aanhoudende gezondheidsproblemen. Als er andere zorgdiensten nodig zijn, zoals een bezoek aan een specialist, moet de eerstelijnsarts de patiënt doorverwijzen om de dienst onder de zorgverzekering van de HMO te laten vallen.
Om de kosten laag te houden, betalen HMO-gezondheidsplannen vaak alleen voor specifieke soorten procedures, diensten en medicijnen. Sommige patiënten en artsen bevinden zich daarom in een positie waarin zij beroep moeten aantekenen tegen de beslissingen van een HMO en om aanvullende of verhoogde verzekeringsdekking moeten vragen. Dit is niet ongewoon en het is mogelijk dat de HMO akkoord gaat met het dekken van aanvullende diensten als deze medisch noodzakelijk worden geacht.
Hoewel organisaties voor gezondheidsonderhoud erom bekend staan alleen diensten binnen een zorgnetwerk te dekken, zijn enkele uitzonderingen toegestaan in noodsituaties. Iedereen die is ingeschreven bij een HMO moet een duidelijk begrip hebben van wat wel en niet gedekt is en in welke situaties uitzonderingen zijn toegestaan. HMO-klanten krijgen meestal toegang tot een boek of website met een lijst van alle gedekte diensten, faciliteiten, ziekenhuizen, artsen en therapeuten. Services en kosten buiten het netwerk moeten ook worden gedefinieerd en vermeld.
Omdat ze zo kosteneffectief zijn, blijven HMO-gezondheidsplannen een groeiende trend in de zorgverzekeringssector. Ze zijn ook zeer aantrekkelijk voor overheden die een ziekteverzekering voor sommige burgers financieren. Organisaties voor gezondheidsonderhoud zijn populair in een aantal landen, waaronder de Verenigde Staten en Zwitserland.