O que são planos de saúde HMO?

Uma HMO, ou organização de manutenção da saúde, plano de saúde é um tipo de plano de seguro de saúde no qual os clientes pagam uma taxa mensal fixa, além de co-pagamentos pelos serviços prestados por profissionais e empresas de saúde. Médicos e outros profissionais de saúde recebem uma taxa fixa por paciente da companhia de seguros de saúde. Os planos de saúde HMO geralmente cobrem apenas os serviços prestados dentro de uma rede de hospitais, médicos, clínicas, terapeutas e dentistas contratados.

Os planos de saúde HMO são uma opção popular no setor de seguros de saúde. Muitos empregadores e entidades governamentais usam planos de HMO para a cobertura de saúde de funcionários e pessoas que se qualificam para certos tipos de seguro de saúde subsidiado pelo governo, como o Medicare nos Estados Unidos. Em alguns estados americanos, mais da metade de todas as pessoas cobertas pelo seguro de saúde está inscrita em um plano de saúde HMO.

O objetivo geral de uma organização de manutenção da saúde é manter os custos baixos para todos os envolvidos. Os planos de saúde da HMO não exigem franquias, o que pode economizar muito dinheiro aos pacientes. Taxas fixas e copagamentos, mais taxas mensais do seguro, geralmente são os únicos requisitos financeiros de uma HMO. Por causa de seus baixos custos, as organizações de manutenção da saúde geralmente fornecem uma grande quantidade de negócios para as unidades de saúde e empresas com as quais contratam. Os planos de saúde HMO podem ser vantajosos para os pacientes e profissionais de saúde quando se trata de economia de custos.

No entanto, existem alguns requisitos dos planos de planos de saúde que podem ser controversos e desagradáveis ​​para os pacientes. Os clientes da HMO devem escolher um médico de cuidados primários que faça parte da rede da HMO. Isso pode ser problemático se uma pessoa precisar trocar de médico ou especialista, especialmente para pessoas com problemas de saúde em andamento. Se outros serviços de saúde forem necessários, como uma visita a um especialista, o médico de cuidados primários deve fazer o encaminhamento para o paciente para que o serviço seja coberto pelo seguro de saúde HMO.

Além disso, para manter os custos baixos, os planos de saúde HMO geralmente pagam apenas por tipos específicos de procedimentos, serviços e medicamentos. Alguns pacientes e médicos, portanto, encontram-se em uma posição em que precisam recorrer das decisões de uma HMO e solicitar cobertura de seguro adicional ou aumentada. Isso não é incomum, e é possível que a OMM concorde em cobrir serviços adicionais se eles forem considerados clinicamente necessários.

Embora as organizações de manutenção da saúde sejam conhecidas apenas por cobrir serviços em uma rede de assistência médica, algumas exceções são permitidas em situações de emergência. Qualquer pessoa que esteja inscrita em uma HMO deve ter um entendimento claro do que é e do que não é coberto, e em quais situações são permitidas exceções. Geralmente, os clientes de planos de saúde recebem um acesso de livro ou site que lista todos os serviços, instalações, hospitais, médicos e terapeutas cobertos. Os serviços e taxas fora da rede devem ser definidos e listados também.

Por serem econômicos, os planos de saúde HMO continuam a ser uma tendência crescente no setor de seguros de saúde. Eles também são muito atraentes para os governos que financiam seguro de saúde para alguns cidadãos. As organizações de manutenção da saúde são populares em vários países, incluindo os Estados Unidos e a Suíça.