Quels sont les plans de santé HMO?
Un régime de santé HMO, ou organisation de maintien de la santé, est un type de régime d’assurance maladie dans lequel les clients paient des frais mensuels fixes, ainsi que des quotes-parts pour les services fournis par les professionnels de la santé et les entreprises. Les médecins et autres prestataires de soins de santé perçoivent des frais fixes par patient auprès de la compagnie d’assurance maladie. Les plans de santé HMO ne couvrent généralement que les services fournis dans un réseau d'hôpitaux, de médecins, de cliniques, de thérapeutes et de dentistes sous contrat.
Les plans de santé HMO sont une option populaire dans le secteur de l'assurance maladie. De nombreux employeurs et entités gouvernementales ont recours à des régimes HMO pour la couverture maladie des employés et des personnes éligibles à certains types d’assurance maladie subventionnée par le gouvernement, tels que Medicare aux États-Unis. Dans certains États américains, plus de la moitié des personnes couvertes par une assurance maladie sont inscrites dans un régime de santé HMO.
L'objectif global d'une organisation de maintenance sanitaire est de maintenir les coûts bas pour toutes les personnes impliquées. Les plans de santé HMO n'exigent pas de franchise, ce qui peut faire économiser beaucoup d'argent aux patients. Les frais fixes et les co-paiements, ainsi que les frais mensuels pour l'assurance, sont généralement les seules exigences financières d'une HMO. En raison de leurs faibles coûts, les organisations de maintenance sanitaire fournissent souvent beaucoup d’affaires aux établissements de soins de santé et aux entreprises avec lesquelles elles ont des contrats. Les plans de santé HMO peuvent être avantageux pour les patients et les prestataires de soins de santé en termes de réduction des coûts.
Certaines exigences des plans HMO peuvent cependant être controversées et peu attrayantes pour les patients. Les clients HMO doivent choisir un médecin de premier recours faisant partie du réseau HMO. Cela peut être problématique si une personne doit changer de médecin ou de spécialiste, en particulier pour les personnes souffrant de problèmes de santé persistants. Si d'autres services de santé sont nécessaires, comme une visite chez un spécialiste, le médecin de soins primaires doit faire la référence au patient afin que le service soit couvert par l'assurance maladie HMO.
En outre, pour que les coûts restent bas, les régimes d'assurance santé HMO ne paient souvent que pour des types spécifiques de procédures, de services et de médicaments. Certains patients et médecins se retrouvent donc dans une position où ils doivent faire appel des décisions d’une HMO et demander une couverture d’assurance supplémentaire ou accrue. Ce n'est pas rare, et il est possible que le HMO accepte de couvrir des services supplémentaires s'ils sont jugés médicalement nécessaires.
Bien que les organisations de maintenance sanitaire soient connues pour ne couvrir que les services d'un réseau de soins de santé, certaines exceptions sont autorisées dans les situations d'urgence. Toute personne inscrite dans une HMO devrait avoir une idée claire de ce qui est couvert et de ce qui n’est pas couvert, ainsi que des situations dans lesquelles des exceptions sont autorisées. Les clients HMO bénéficient généralement d'un accès à un livre ou à un site Web répertoriant tous les services couverts, les installations, les hôpitaux, les médecins et les thérapeutes. Les services et les frais hors réseau doivent également être définis et répertoriés.
Parce qu’ils sont très rentables, les régimes d’assurance maladie HMO continuent d’être une tendance croissante dans le secteur de l’assurance maladie. Ils sont également très attrayants pour les gouvernements qui financent une assurance maladie pour certains citoyens. Les organisations d’entretien de la santé sont populaires dans un certain nombre de pays, y compris les États-Unis et la Suisse.