Wat is gebruiksbeheer?
Medische zorg is duur. De VS, Canada, Groot-Brittannië, Japan en andere ontwikkelde landen besteden ongeveer 8 tot 16 procent van hun bruto binnenlands product (BBP) aan de behandeling van hun burgers. Naarmate de kosten voor medische zorg stegen, ontwikkelden verzekeringsmaatschappijen utilisatiebeheer als een middel om de uitgaven te beheersen. De term was zelfverklarend toen het begon: verzekeringsmaatschappijen zorgden actief voor de medische zorg van hun polishouders. De term gebruiksbeheer verwijst nu naar vele soorten baten versus kostenevaluaties op het gebied van gezondheidszorg, variërend van de eerste diagnose van een arts en een zorgplan tot statistische evaluatie van de werkzaamheid van een bepaalde behandeling gedurende vele jaren en duizenden patiënten.
Vanaf het begin begon utilisatiebeheer met verzekeringsmaatschappijen die vereisen dat patiënten of artsen hun goedkeuring verkrijgen vóór opname in een ziekenhuis. Preadmission toestemming, of pre-certificering, leidde tot vergelijkbaar beleid voor ambulante behandelingen of diagnostische testen. Intramurale ziekenhuisdagen werden ook geweigerd als de patiënt niet ziek genoeg werd geacht. Conflicten ontstonden tussen artsen en verzekeringsmaatschappijen, omdat behandelingen werden geweigerd of beperkt door personeel dat niet in de geneeskunde was opgeleid en later door computersystemen waarmee medische zorg alleen volgens complexe algoritmen kon worden verleend. In de VS werden deze conflicten uitgevochten in de rechtbanken, omdat verschillende partijen ruzie maakten over de geldigheid en wettigheid van dergelijke systemen.
Gebruiksbeheer is nu de norm geworden en omvat de subcategorieën pre-certificering, gelijktijdige planning, ontslagplanning, gebruiksbeoordeling en casebeheer. Het Utilization Review Accreditation Committee (URAC) is in de VS ontwikkeld om organisaties te certificeren als geaccrediteerd in de medische en ethische aspecten van managed care. Aangezien verzekeringsmaatschappijen managed care en utilisatiebeheer hebben ingevoerd, hebben zorgaanbieders hierop gereageerd door nieuwe categorieën personeel te ontwikkelen om patiëntenzorg te rechtvaardigen binnen de beperkingen van managed care. Als gevolg hiervan is ontslagplanning een primaire functie van maatschappelijk werkers in het ziekenhuis geworden en is casemanagement nu een specialiteit voor verpleegkundigen. Ontslagplanners zijn een gespecialiseerd beroep, net als ambulante casemanagers van verpleegkundigen en zelfs diagnostische codeerders die ziekten specificeren die geschikt zijn voor vergoeding.
De economie van de gezondheidszorg en de stijgende medische kosten vereiste enige middelen voor kostenbeheersing. In de VS was de oplossing managed care gecombineerd met verschillende methoden van gebruiksbeheer. Als gevolg van dergelijke veranderingen worden patiënten veel sneller uit het ziekenhuis ontslagen en zijn ze vaak minder in staat tot zelfzorg dan in de afgelopen decennia. Poliklinische verpleegdiensten en tijdelijke revalidatiezorg in verpleeghuizen zijn ontwikkeld om aan de voortdurende zorgbehoeften van deze patiënten te voldoen. Een andere verandering is dat verzekeringnemers voorafgaand aan al deze interventies echter diagnostische screeningstests aangeboden krijgen tegen een gratis of gereduceerde prijs, aangezien is aangetoond dat deze tests ziekten in vroege stadia herkennen, wanneer ze gemakkelijker worden behandeld.