Qu'est-ce que la gestion de l'utilisation?
Les soins médicaux sont chers. Les États-Unis, le Canada, la Grande-Bretagne, le Japon et d'autres pays développés dépensent environ 8 à 16% de leur produit intérieur brut (PIB) pour traiter leurs citoyens. Alors que les coûts des soins médicaux augmentaient, les compagnies d’assurance développèrent la gestion de l’utilisation afin de contrôler les dépenses. Le terme était explicite au moment où il a commencé: les compagnies d’assurance géraient activement les soins médicaux de leurs assurés. Le terme gestion de l’utilisation fait désormais référence à de nombreux types d’évaluations avantages / coûts dans le domaine de la santé, allant du premier diagnostic et plan de soins du médecin à l’évaluation statistique de l’efficacité d’un traitement donné sur plusieurs années et des milliers de patients.
À ses débuts, la gestion de l'utilisation débutait avec les compagnies d'assurance exigeant que les patients ou les médecins obtiennent leur approbation avant leur admission à l'hôpital. La permission de préadmission, ou la pré-certification, a conduit à des politiques similaires pour les traitements ambulatoires ou les tests de diagnostic. Les jours d'hospitalisation ont également commencé à être refusés si le patient n'était pas considéré comme suffisamment malade. Des conflits ont éclaté entre médecins et compagnies d’assurances, les traitements étant refusés ou limités par du personnel non formé en médecine et, plus tard, par des systèmes informatiques permettant aux soins médicaux d’être prodigués uniquement selon des algorithmes complexes. Aux États-Unis, ces conflits ont été combattus devant les tribunaux, différentes parties ayant débattu de la validité et de la légalité de tels systèmes.
La gestion de l'utilisation est désormais devenue la norme et comprend les sous-catégories de pré-certification, planification simultanée, planification de la sortie, examen de l'utilisation et gestion de cas. Le comité d’accréditation pour l’examen de l’utilisation (URAC) a été mis au point aux États-Unis pour certifier les organismes agréés pour les aspects médicaux et éthiques des soins gérés. Les compagnies d’assurance ayant adopté la gestion des soins et de l’utilisation des soins de santé, les prestataires de soins de santé ont réagi en créant de nouvelles catégories de personnel afin de justifier les soins prodigués aux patients dans le cadre des restrictions en matière de soins gérés. En conséquence, la planification des sorties est devenue une fonction primordiale des travailleurs sociaux des hôpitaux et la gestion de cas est maintenant une spécialité des soins infirmiers. Les planificateurs de congé sont une profession spécialisée, tout comme les gestionnaires de cas d’infirmières ambulatoires et même les codeurs de diagnostic qui spécifient les maladies qui doivent être remboursées.
L’économie des soins de santé et la hausse des dépenses médicales ont nécessité des moyens de contrôle des coûts. Aux États-Unis, la solution consistait en une gestion des soins associée à différentes méthodes de gestion de l’utilisation. À la suite de ces changements, les patients sortent de l'hôpital beaucoup plus rapidement et sont souvent moins capables de se soigner que par le passé. Les services de soins infirmiers ambulatoires et les soins de réadaptation temporaires dans les foyers de soins ont été développés afin de répondre aux besoins en soins de longue durée de ces patients. Un autre changement réside dans le fait qu'avant toutes ces interventions, les assurés se voient proposer des tests de dépistage à un tarif gratuit ou à tarif réduit, car il a été prouvé que ces tests reconnaissent les maladies à un stade précoce, quand elles sont plus faciles à traiter.