O que é gerenciamento de utilização?
O cuidado médico é caro. Os EUA, Canadá, Grã -Bretanha, Japão e outros países desenvolvidos gastam cerca de 8 a 16 % de seu produto interno bruto (PIB) tratando seus cidadãos. À medida que os custos de assistência médica aumentavam, as companhias de seguros desenvolveram gerenciamento de utilização como um meio de controlar as despesas. O termo era auto-explicativo no momento em que começou: as companhias de seguros gerenciavam ativamente o atendimento médico de seus segurados. O termo utilização de gerenciamento agora refere -se a muitos tipos de avaliações de benefício versus custos no campo da assistência médica, variando do primeiro diagnóstico e plano de atendimento de um médico para avaliação estatística de uma eficácia de um tratamento em particular por muitos anos e milhares de pacientes que os pacientes. A permissão de pré-admissão, ou pré-certificação, levou a políticas semelhantes para tratamentos ambulatoriais ou diagnósticoTeste de STIC. Os dias hospitalares hospitalares também começaram a ser negados se o paciente não fosse considerado doente o suficiente. Surgiram conflitos entre médicos e companhias de seguros, pois os tratamentos foram negados ou limitados por pessoal não treinados na medicina e, posteriormente, por sistemas computadorizados que permitiram que os cuidados médicos fossem fornecidos apenas de acordo com algoritmos complexos. Nos EUA, esses conflitos foram travados nos tribunais enquanto diferentes partidos discutiam sobre a validade e a legalidade de tais sistemas.
O gerenciamento de utilização agora se tornou a norma e inclui as subcategorias de pré-certificação, planejamento simultâneo, planejamento de alta, revisão de utilização e gerenciamento de casos. O Comitê de Acreditação de Revisão de Utilização (URAC) foi desenvolvido nos EUA para certificar as organizações, credenciadas nos aspectos médicos e éticos dos cuidados gerenciados. Como as companhias de seguros adotaram cuidados e utilização gerenciados MGestão, os prestadores de serviços de saúde responderam desenvolvendo novas categorias de pessoal para justificar o atendimento ao paciente dentro das restrições de cuidados gerenciados. Como resultado, o planejamento de alta se tornou a função primária dos assistentes sociais do hospital e o gerenciamento de casos agora é uma especialidade de enfermagem. Os planejadores de alta são uma profissão especializada, assim como os gerentes ambulatoriais de casos de enfermagem e até os codificadores de diagnóstico que especificam doenças adequadas para reembolso.
A economia dos cuidados de saúde e as crescentes despesas médicas exigiam alguns meios de controle de custos. Nos EUA, a solução foi gerenciada de atendimento combinado com diferentes métodos de gerenciamento de utilização. Como resultado de tais mudanças, os pacientes recebem alta do hospital muito mais rapidamente e geralmente são menos capazes de autocuidado do que em décadas passadas. Os serviços ambulatoriais de enfermagem e os cuidados temporários de reabilitação nos lares de idosos se desenvolveram para atender às necessidades de atendimento contínuo desses pacientes. Outra mudança é que antes de todos os Of Essas intervenções, no entanto, os segurados recebem testes de triagem de diagnóstico a uma taxa gratuita ou com desconto, pois esses testes demonstraram reconhecer doenças nos estágios iniciais, quando são mais facilmente tratados.