O que é gerenciamento de utilização?
O atendimento médico é caro. Os EUA, Canadá, Grã-Bretanha, Japão e outros países desenvolvidos gastam cerca de 8 a 16% de seu produto interno bruto (PIB) no tratamento de seus cidadãos. Com o aumento dos custos com assistência médica, as companhias de seguros desenvolveram o gerenciamento da utilização como um meio de controlar as despesas. O termo era auto-explicativo no momento em que começou: as companhias de seguros gerenciavam ativamente os cuidados médicos de seus segurados. O termo gerenciamento de utilização agora se refere a muitos tipos de avaliação de benefícios versus custos no campo da assistência médica, variando desde o primeiro diagnóstico e plano de cuidados de um médico até a avaliação estatística da eficácia de um tratamento específico ao longo de muitos anos e milhares de pacientes.
No início, o gerenciamento da utilização começou com as companhias de seguros exigindo que pacientes ou médicos obtivessem sua aprovação antes da admissão em um hospital. A permissão de pré-autorização, ou pré-certificação, levou a políticas semelhantes para tratamentos ambulatoriais ou testes de diagnóstico. Os dias de internação também começaram a ser negados se o paciente não fosse considerado suficientemente doente. Surgiram conflitos entre médicos e companhias de seguros, uma vez que os tratamentos foram negados ou limitados por pessoal não treinado em medicina e, posteriormente, por sistemas informatizados que permitiam que o atendimento médico fosse prestado apenas de acordo com algoritmos complexos. Nos EUA, esses conflitos foram travados nos tribunais, enquanto diferentes partes discutiam sobre a validade e legalidade de tais sistemas.
O gerenciamento de utilização agora se tornou a norma e inclui as subcategorias de pré-certificação, planejamento simultâneo, planejamento de alta, revisão de utilização e gerenciamento de casos. O Comitê de Credenciamento de Revisão de Utilização (URAC) foi desenvolvido nos EUA para certificar as organizações como credenciadas nos aspectos éticos e médicos do atendimento gerenciado. Como as companhias de seguros adotaram o gerenciamento gerenciado de cuidados e utilização, os provedores de assistência médica responderam desenvolvendo novas categorias de pessoal para justificar o atendimento ao paciente dentro das restrições de cuidados gerenciados. Como resultado, o planejamento da alta tornou-se uma função principal dos assistentes sociais do hospital e o gerenciamento de casos agora é uma especialidade de enfermagem. Os planejadores de alta são uma profissão especializada, assim como os gerentes de casos de enfermeiras ambulatoriais e até os codificadores de diagnóstico que especificam doenças adequadas para reembolso.
A economia da assistência médica e as crescentes despesas médicas exigiam alguns meios de controle de custos. Nos EUA, a solução foi gerenciada por cuidados combinados com diferentes métodos de gerenciamento de utilização. Como resultado de tais mudanças, os pacientes recebem alta do hospital muito mais rapidamente e muitas vezes são menos capazes de cuidar de si mesmos do que nas décadas anteriores. Os serviços de enfermagem ambulatorial e os cuidados temporários de reabilitação nos lares de idosos foram desenvolvidos para atender às necessidades de cuidados continuados desses pacientes. Outra mudança é que, antes de todas essas intervenções, no entanto, os segurados recebem testes de triagem de diagnóstico a uma taxa gratuita ou com desconto, uma vez que esses testes reconhecem doenças em estágios iniciais, quando são tratadas com mais facilidade.