Co je to Správa využití?

Lékařská péče je drahá. USA, Kanada, Velká Británie, Japonsko a další rozvinuté země utratí kolem 8 až 16 procent svého hrubého domácího produktu (HDP) za své občany. S rostoucími náklady na zdravotní péči vyvinuli pojišťovny řízení využití jako prostředek ke kontrole výdajů. Tento termín byl v době, kdy to začalo, vysvětlující: pojišťovací společnosti aktivně řídily zdravotní péči svých pojistníků. Pojem řízení využití se nyní týká mnoha typů hodnocení přínosů versus nákladů v oblasti zdravotnictví, od první diagnózy lékaře a plánu péče až po statistické vyhodnocení účinnosti konkrétní léčby po mnoho let a tisíce pacientů.

Na počátku řízení využívání začalo u pojišťovacích společností vyžadujících, aby pacienti nebo lékaři získali souhlas před přijetím do nemocnice. Povolení k předběžnému povolení nebo předběžná certifikace vedly k podobným zásadám pro ambulantní ošetření nebo diagnostické testování. Dny nemocničních nemocnic také začaly být odepírány, pokud pacient nebyl považován za dostatečně nemocného. Konflikty mezi lékaři a pojišťovnami vznikly, protože léčba byla popírána nebo omezována personálem nevyškoleným v medicíně a později počítačovými systémy, které umožňovaly poskytování lékařské péče pouze podle složitých algoritmů. V USA byly tyto konflikty vedeny u soudů, protože různé strany se dohadovaly o platnosti a zákonnosti takových systémů.

Správa využití se nyní stala normou a zahrnuje podkategorie předcertifikace, souběžné plánování, plánování vybití, přezkum využití a řízení případů. V USA byl vyvinut Akreditační výbor pro hodnocení využití (URAC), který certifikoval organizace jako akreditované v lékařských a etických aspektech řízené péče. Vzhledem k tomu, že pojišťovny přijaly správu řízené péče a správy využití, poskytovatelé zdravotní péče reagovali vývojem nových kategorií personálu, aby ospravedlnili péči o pacienty v rámci omezení řízené péče. V důsledku toho se plánování propouštění stalo primární funkcí nemocničních sociálních pracovníků a řízení případů je nyní ošetřovatelskou specializací. Plánovači propouštění jsou specializovanou profesí, jako jsou manažeři případů ambulantních sester a dokonce i diagnostické kodéry, kteří specifikují nemoci odpovídající proplácení.

Ekonomika zdravotnictví a rostoucí výdaje na léčbu vyžadovaly určité prostředky pro kontrolu nákladů. V USA bylo řešením řízená péče kombinovaná s různými metodami řízení využití. V důsledku těchto změn jsou pacienti propuštěni z nemocnice mnohem rychleji a často jsou méně schopni sebeobsluhy než v minulých desetiletích. Ambulantní ošetřovatelské služby a dočasná rehabilitační péče v domovech s pečovatelskou službou se rozvíjely, aby vyhověly potřebám pokračující péče o tyto pacienty. Další změnou je, že před všemi těmito zásahy jsou však pojistníkům nabízeny diagnostické screeningové testy zdarma nebo se slevou, protože bylo prokázáno, že tyto testy rozpoznávají nemoci v raných stádiích, když jsou snáze léčeny.