Hvad er udnyttelsesstyring?

Medicinsk behandling er dyrt. USA, Canada, Storbritannien, Japan og andre udviklede lande bruger omkring 8 til 16 procent af deres bruttonationalprodukt (BNP) på behandling af deres borgere. Da udgifterne til medicinsk behandling steg, udviklede forsikringsselskaberne anvendelsesstyring som et middel til at kontrollere udgifter. Udtrykket var selvforklarende på det tidspunkt, det begyndte: forsikringsselskaber administrerede aktivt deres forsikringes lægebehandling. Udtrykket anvendelsesstyring henviser nu til mange typer af fordele kontra omkostningsevalueringer inden for sundhedsområdet, lige fra en læges første diagnose og plejeplan til statistisk evaluering af en bestemt behandlings effektivitet gennem mange år og tusinder af patienter.

Ved begyndelsen begyndte udnyttelsesstyring med forsikringsselskaber, der krævede, at patienter eller læger skulle få deres godkendelse før indlæggelse på et hospital. Tilladelse til udstedelse eller præcertificering førte til lignende politikker til ambulant behandling eller diagnostisk test. Dage på hospitaler begyndte også at blive nægtet, hvis patienten ikke blev betragtet som syg nok. Konflikter opstod mellem læger og forsikringsselskaber, da behandlinger blev nægtet eller begrænset af personale, der ikke var uddannet inden for medicin og senere, af edb-systemer, der gjorde det muligt kun at yde medicinsk behandling i henhold til komplekse algoritmer. I USA blev disse konflikter kæmpet for domstolene, da forskellige parter argumenterede for gyldigheden og lovligheden af ​​sådanne systemer.

Udnyttelsesstyring er nu blevet normen og inkluderer underkategorierne af præ-certificering, samtidig planlægning, dechargeplanlægning, anvendelsesgennemgang og sagsstyring. URAC) blev udviklet i USA for at certificere organisationer som akkrediterede inden for de medicinske og etiske aspekter af administreret pleje. Da forsikringsselskaber har vedtaget administreret pleje og udnyttelsesstyring, har sundhedsudbydere reageret ved at udvikle nye kategorier af personale til at retfærdiggøre patientpleje inden for de begrænsede styringer af administreret pleje. Som et resultat er decharge-planlægning blevet en primær funktion af hospitalets socialarbejdere, og sagsbehandling er nu en sygeplejespecialitet. Afgangsplanlæggere er et specialiseret erhverv, ligesom sagsbehandlere af ambulant sygeplejerske og endda diagnostiske kodere, der specificerer sygdomme, der er tilstrækkelige til godtgørelse.

Økonomien inden for sundhedsvæsenet og stigende medicinske udgifter krævede nogle midler til omkostningskontrol. I USA blev løsningen administreret pleje kombineret med forskellige metoder til udnyttelsesstyring. Som et resultat af sådanne ændringer udskrives patienter meget hurtigere fra hospitalet og er ofte mindre i stand til selvpleje end i årtier tidligere. Ambulante sygeplejeydelser og midlertidig rehabilitering i plejehjem er udviklet for at imødekomme disse patiens fortsatte plejebehov. En anden ændring er, at forud for alle disse indgreb, tilbydes forsikringstagerne diagnostiske screeningstest til en gratis eller nedsat sats, da det har vist sig, at disse tests genkender sygdomme i tidlige stadier, når de lettere behandles.