Che cos'è la gestione dell'utilizzo?
L'assistenza medica è costosa. Gli Stati Uniti, il Canada, la Gran Bretagna, il Giappone e altri paesi sviluppati spendono circa l'8-16% del loro prodotto interno lordo (PIL) per curare i propri cittadini. Con l'aumento dei costi delle cure mediche, le compagnie assicurative hanno sviluppato la gestione dell'utilizzo come mezzo per controllare le spese. All'inizio il termine era autoesplicativo: le compagnie assicurative gestivano attivamente l'assistenza medica dei loro assicurati. Il termine gestione dell'utilizzo si riferisce ora a molti tipi di benefici rispetto alle valutazioni dei costi nel campo sanitario, che vanno dalla prima diagnosi e dal piano di cura di un medico alla valutazione statistica dell'efficacia di un particolare trattamento per molti anni e migliaia di pazienti.
All'inizio, la gestione dell'utilizzo è iniziata con compagnie assicurative che richiedevano che pazienti o medici ottenessero la loro approvazione prima del ricovero in ospedale. L'autorizzazione alla pre-ammissione, o pre-certificazione, ha portato a politiche simili per trattamenti ambulatoriali o test diagnostici. Anche i giorni di degenza ospedaliera hanno iniziato a essere negati se il paziente non era considerato abbastanza malato. Sorgevano conflitti tra medici e compagnie assicurative poiché i trattamenti venivano negati o limitati da personale non addestrato in medicina e, successivamente, da sistemi computerizzati che consentivano di fornire assistenza medica solo secondo algoritmi complessi. Negli Stati Uniti, questi conflitti sono stati combattuti in tribunale mentre diverse parti discutevano della validità e della legalità di tali sistemi.
La gestione dell'utilizzo è ormai diventata la norma e include le sottocategorie di pre-certificazione, pianificazione concorrente, pianificazione delle dimissioni, revisione dell'utilizzo e gestione dei casi. Il comitato di accreditamento della revisione dell'utilizzo (URAC) è stato sviluppato negli Stati Uniti per certificare le organizzazioni accreditate negli aspetti medici ed etici delle cure gestite. Poiché le compagnie assicurative hanno adottato la gestione gestita e dell'utilizzo, i fornitori di servizi sanitari hanno risposto sviluppando nuove categorie di personale per giustificare l'assistenza ai pazienti entro le restrizioni di assistenza gestita. Di conseguenza, la pianificazione delle dimissioni è diventata una funzione primaria degli assistenti sociali ospedalieri e la gestione dei casi è ora una specialità infermieristica. I pianificatori delle dimissioni sono una professione specializzata così come i gestori di casi di infermiere ambulatoriali e persino i programmatori diagnostici che specificano le malattie adeguate per il rimborso.
L'economia della sanità e l'aumento delle spese mediche necessitavano di alcuni mezzi di controllo dei costi. Negli Stati Uniti, la soluzione è stata gestita in combinazione con diversi metodi di gestione dell'utilizzo. Come risultato di tali cambiamenti, i pazienti vengono dimessi dall'ospedale molto più rapidamente e spesso sono meno in grado di prendersi cura di sé rispetto ai decenni passati. I servizi di assistenza ambulatoriale e di riabilitazione temporanea all'interno delle case di cura sono stati sviluppati al fine di soddisfare le esigenze di assistenza continua di questi pazienti. Un altro cambiamento è che prima di tutti questi interventi, tuttavia, agli assicurati vengono offerti test di screening diagnostici a un tasso gratuito o scontato in quanto è stato dimostrato che questi test riconoscono le malattie nelle fasi iniziali, quando vengono trattati più facilmente.